Ang mga batas na ito ay nagpoprotekta sa iyo mula sa panloloko, basura, at pang-aabuso
Ang halaga ng pera na nawala sa pandaraya sa Medicare bawat taon ay kamangha-mangha. Ito ay hindi lamang mga doktor . Ang mga may-ari ng klinika, mga sistema ng ospital, mga kompanya ng seguro, mga laboratoryo, mga nars, mga parmasyutiko, mga tao sa Medicare-sinuman ay maaaring gumawa ng pandaraya. Kahit na mas gumawa ng basura at pang-aabuso. Ang kaibahan ay ang pandaraya ay may kasamang isang intensyonal na pamamaraan, samantalang ang basura at pang-aabuso, bagaman hindi sinadya, ay nagreresulta sa mga hindi kinakailangang gastos sa aming sistema ng pangangalagang pangkalusugan.
Kilalang Medicare Fraud Cases
Tingnan ang mga kaso na ito mula 2017. Sa kasamaang palad, higit pa ang sigurado na sundin.
- Noong Pebrero 2017, isang may-ari ng klinika ng New York ay sinentensiyahan ng limang taon sa bilangguan at sisingilin ng $ 8 milyon sa mga parusang pagkatapos magbayad ng mga taong walang tirahan upang sumailalim sa mga medikal na hindi kinakailangang pagsusulit na sinisingil sa Medicare at Medicaid .
- Noong Mayo 2017, sumang-ayon ang dalawang mga tagaseguro ng Medicare Advantage sa isang $ 32 milyon na kasunduan pagkatapos ng isang whistleblower na nagsiwalat na ang mga medikal na rekord ay ginagamot upang gumawa ng mga pasyente na mas masakit kaysa sa mga ito, na nagreresulta sa mga overpayment mula sa pamahalaan.
- Noong Hunyo 2017, nagbayad ang Genesis Healthcare ng $ 54 milyon upang matugunan ang mga paratang tungkol sa pagsingil para sa hindi kailangang hospisyo at pangangalaga sa rehabilitasyon.
- Noong Hulyo 2017, kinuha ng Kagawaran ng Hustisya ang isang $ 1.3 bilyon na pag-target sa fraud ring Medicaid at Medicare. Ang 57 na doktor, 162 nars, at 36 na parmasyutista ay pinagbawalan mula sa lahat ng mga programa sa pangangalaga sa kalusugan ng federal para sa paglihis at pang-aabuso ng opioid.
- Noong Agosto 2017, isang doktor sa Texas ang sinentensiyahan ng 35 taon sa bilangguan at pinondohan ng $ 268 milyon para sa pagsasabwatan at pandaraya laban sa Medicaid at Medicare. Ipinagbabawal niya ang mga rekord ng medikal upang mag-order ng mga hindi kinakailangang mga medikal na pagsusuri at serbisyo.
- Noong Oktubre 2017, tatlong mga doktor sa New York ay sinentensiyahan ng 2.5 taon sa bilangguan dahil sa pagkuha ng mga kickback sa isang $ 100 milyon na Medicare scheme na may isang laboratoryo kumpanya sa New Jersey.
Bakit ang Medicate Fraud ay isang Isyu
May mga limitadong pondo ng Medicare na magagamit. Ito ay walang lihim na ang pondo ng Medicare Trust ay inaasahang maubusan ng 2028. Ang Estados Unidos ay hindi makakayang mawala ang alinman sa pera sa pandaraya, basura, at pang-aabuso. Iyon ang dahilan kung bakit ang pederal na pamahalaan ay may batas upang maparusahan ang mga nagsasamantala sa sistema ng pangangalagang pangkalusugan at upang mabawi ang mga nawawalang pondo.
Ito ang mga batas, kung paano gumagana ang mga ito, at ang kanilang mga parusa. Mangyaring tandaan na ang mga parusa ay napapailalim sa pagpintog.
1 -
Anti-Kickback Statute (AKS)Ano ba ito?
Pinagtibay sa ilalim ng Mga Susog sa Social Security ng 1972, ang Batas ng Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) ay nagbabawal sa pagpapalitan (o nag-aalok ng pagpapalitan) ng anumang halaga (halimbawa, mga suhol, kickbacks, mga rebate) para sa mga referral para sa mga serbisyo na ay binabayaran ng isang pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan.
Halimbawa
Ang isang kumpanya ng heart-device ay maaaring mag-alok ng isang cardiologist isang pagsasaayos upang magsagawa ng higit pang mga operasyon sa kanilang mga aparato.
Ano ang mga Parusa?
Ang mga parusa sa krimen ay maaaring magsama ng mga multa hanggang $ 25,000 bawat kickback at / o isang limang-taong pagkabilanggo. Ang mga parusa sa sibil ay maaaring maging kasing dami ng $ 50,000. Ang mga lumalabag sa AKS ay hindi kasama sa paglahok sa mga pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan para sa hindi bababa sa limang taon.
2 -
Batas sa Panuntunan ng Sibil na Hinggil sa Pananalapi (CMP)Ano ba ito?
Ang Batas sa Panukalang-batas sa Sibil na Panukalang-batas (42 USC § 1320a-7a) ay nagpapataw ng mga parusang sibil para sa mga paglabag sa Anti-Kickback Statute (AKS). Bilang karagdagan sa pagtugon sa mga kickbacks, ang mga pagsusog sa batas ng Abot-kayang Pangangalaga sa Batas partikular na parusahan ang mga lumalabag sa pag-aayos ng mga serbisyo sa mga entidad na ibinukod mula sa mga programa ng pederal, paggawa ng mga mapanlinlang na pahayag sa mga application o kontrata sa mga programang pederal, pagbuo ng mga huwad na claim, hindi nag-ulat ng mga sobrang bayarin, at hindi pagtupad upang bigyan ang pamahalaan ng napapanahong pag-access sa mga talaan.
Halimbawa
Humihiling ang Medicare ng audit chart para sa isang tiyak na petsa, ngunit ang opisina ng manggagamot ay hindi gumagawa ng mga medikal na tala na magagamit sa oras.
Ano ang mga Parusa?
Ang mga parusa sa sibil ay mula sa $ 10,000 hanggang $ 50,000 depende sa paglabag. Ang mga lumabag ay sasailalim sa pagbabayad ng mga pinsala hanggang sa tatlong beses na ang halaga ay hindi wastong inaangkin.
3 -
Ang False Claims Act (FCA)Ano ba ito?
Ang Salig sa Batas sa Paghahabol, tulad ng nalalaman natin ngayon, ay batay sa isang 1986 susog sa orihinal na batas na ipinasa noong 1863. Kilala rin bilang Lincoln's Law, ito ay unang dumating sa panahon ng Digmaang Sibil nang may pagmamalasakit sa mga mapanlinlang na mga scheme upang magbenta ng mga supply sa ang Union Army. Ito ay isang batas na nagbabawal sa sinuman na sadyang magsusumite ng mga huwad o mapanlinlang na mga claim sa pederal na pamahalaan para sa pagbabayad.
Halimbawa
Ang isang dermatologist ay nagsusumite ng isang bayarin para sa isang biopsy sa balat na hindi niya ginawa.
Ano ang mga Parusa?
Ang mga parusang sibil (31 USC § § 3729-3733) ay mula sa $ 10,781 hanggang $ 21,563 kada claim, kasama ng tatlong beses ang mga pinsala na pinanatili ng pederal na pamahalaan dahil sa maling paghahabol. Ang mga parusa sa krimen (18 USC § 287) ay kinabibilangan ng pagkabilanggo at mga kriminal na multa hanggang $ 250,000 para sa isang indibidwal at $ 500,000 para sa isang korporasyon para sa bawat claim.
4 -
Patakaran sa Pagkakasala sa Pangkalusugan ng KriminalAno ba ito?
Ang Kriminal na Pangangalagang Pangkalusugan ng Kriminal na Pangangalaga (18 USC § 1347) ay isang probisyon ng Batas sa Seguridad sa Panlipunan na ginagawa itong isang felony na sadyang magsasagawa (o magtatangkang magsagawa) ng isang pamamaraan upang magnanakaw ng isang programang benepisyo sa pangangalagang pangkalusugan o gumamit ng mga maling pahayag upang makakuha ng mga pondo mula sa isang pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan.
Halimbawa
Ang isang parmasyutiko ay hindi nagbibigay ng tamang bilang ng mga opioid tabletas sa isang pasyente. Sa halip, inililihis niya ang mga tabletas para sa direktang pagbebenta sa ibang mga kliyente.
Ano ang mga Parusa?
Ang mga parusa sa krimen ay maaaring magsama ng multa hanggang $ 250,000 at / o pagkabilanggo ng hanggang 20 taon.
5 -
Stark Statute (Batas sa Pagsangguni sa Manggagamot)Ano ba ito?
Ang Stark Statute (42 USC § 1395nn) ay nagbabawal sa isang manggagamot na gumawa ng mga referral para sa mga serbisyong pangkalusugan sa isang entity kapag ang manggagamot (o isang miyembro ng kanyang pamilya) ay may pagmamay-ari / pamumuhunan interes o kasunduan sa kompensasyon.
Halimbawa
Ang isang manggagamot ay tumutukoy sa mga pasyente na may COPD sa isang kumpanya ng suplay ng oxygen na pag-aari ng kanyang asawa.
Ano ang mga Parusa?
Ang lahat ng mga pagbabayad mula sa naturang mga referral ay dapat ibalik sa tamang mga partido. Ang isang parusa ng $ 15,000 ay maaaring ipataw para sa bawat serbisyo na ibinigay. Maaaring may halagang $ 100,000 para sa pagpasok sa isang labag sa batas na kaayusan. Ang mga lumalabag ay maaaring ibukod mula sa buong programa ng Medicare.
Isang Salita Mula
Bilyun-bilyong dolyar ang sinisingil mula sa Medicare at Medicaid bawat taon. Kung ang panloloko ay sinadya ng sinadya o pag-aaksaya at pang-aabuso nang hindi sinasadya, may mga batas na nakalaan upang maprotektahan laban sa mga pinansiyal na pagkalugi at upang parusahan ang mga mali nang kumuha ng pera mula sa pamahalaan.
Ang kailangan natin ay pagpapatupad ng mga batas na iyon. Ang kinabukasan ng Medicare Trust Fund ay nakasalalay dito.
> Pinagmulan:
> Frauds at Settlement sa Kalusugan sa 2017: Pagpapatakbo ng Listahan. Healthcare Finance. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Nai-update Nobyembre 10, 2017.
> Medicare Fraud Strike Force. Opisina ng Inspektor General. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Medicare Fraud, Waste, and Abuse: Prevention, Detection, and Reporting. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Nai-publish Setyembre 2017.
> Referral sa sarili ng Doktor. Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Nai-update Enero 5, 2015.
> Isang Roadmap para sa mga Bagong Manggagamot: Mga Pandaraya at Mga Batas sa Pag-abuso. Opisina ng Inspektor Heneral, Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng US. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.