Ang pagdating ng angioplasty at stenting ay nagbago ng therapy ng coronary artery disease . Sa halip na kumukuha ng maraming mga gamot para sa angina , at sa halip na magkaroon ng major bypass surgery , ang isang tao na may makabuluhang coronary artery plaques ay maaaring magkaroon ng outpatient catheterization procedure kung saan ang pagbara ay pinalaki ng isang lobo (angioplasty), at ang arterya ay pinananatili buksan sa isang stent.
Ang pagiging stenting ay naging karaniwan at maginhawa, at ang mga imahe ng bago at pagkatapos ng sakit ng arterya ay nakamamanghang (kahit na ang isang tipikal na 5th grader ay magiging impressed), na ang mga benepisyo ng pamamaraang ito ay malinaw na malinaw sa doktor at pasyente. Alinsunod dito, marami kung hindi karamihan sa mga gawi sa kardyolohiya ay naging ganap na ganap na stent-based.
Isang Cascade ng Mga Problema
Ngunit sa ilalim ng ibabaw, ang paggamit ng angioplasty at stents ay laging lumikha ng mga bagong problema, na nangangailangan ng mga bagong solusyon, na lumikha ng kanilang mga bagong problema. Ang kaskad ng problema - solusyon - problema - solusyon - problema ay nawala tulad nito:
Sa mga unang araw, angioplasty ay ginagamit lamang. Ang plaka ay "binasag" ng isang lobo, binubuksan ang naka-block na arterya. Ngunit mabilis itong naging maliwanag na ang isang malaking proporsiyon ng mga pasyente ay nakaranas ng restenosis - ang regrowth ng tissue, bilang tugon sa trauma ng angioplasty - na unti-unting harangan ang arterya muli.
Ang mga stent (napapalawak na metal mesh tubes) ay binuo upang hawakan ang arterya bukas matapos angioplasty, at mabawasan ang restenosis. Nakatulong ang orihinal na hubad na metal stents (BMS) nang kaunti (pinutol ang panganib ng restenosis sa pamamagitan ng halos kalahati), ngunit ang insidente ng restenosis ay nanatiling mataas na sapat upang maging mahirap. Ang mga stent na nagpapaikut sa droga (DES) ay binuo.
Ang DES na ito ay pinahiran ng isa sa maraming gamot na nagpipigil sa paglago ng tissue, at bilang resulta, ang problema ng restenosis ay pinaliit.
Ngunit sa laganap na paggamit ng DES, ang problema ng late stent thrombosis ay kinikilala. Ang stent thrombosis, ang biglaang at kadalasang sakuna ng coronary artery sa site ng stent, ay palaging isang isyu sa loob ng ilang linggo o buwan pagkatapos ng stent placement. Ang panganib ng maagang stent thrombosis ay lubhang nabawasan sa pamamagitan ng paggamit ng dalawang antiplatelet na gamot na nagpipigil sa clotting (tinatawag na "dual-anti-platelet therapy," o DAPT).
Ngunit pagkatapos ay huli stent thrombosis - trombosis na nagaganap sa isang taon o higit pa pagkatapos ng stent placement - ay naging isang halata problema sa laganap na paggamit ng DES. Habang ang late stent thrombosis incident ay nananatiling masyadong mababa - tinatayang na mangyari sa isa sa 200 - 300 mga pasyente sa bawat taon pagkatapos ng unang taon - ito ay halos palaging isang sakuna kaganapan, na humahantong sa kamatayan o malaking pinsala sa puso.
Ang panganib ng late stent thrombosis ay naisip ng ilang mga eksperto na mas mataas sa DES kaysa sa BMS, marahil dahil ang gamot na nagpipigil sa paglago ng tissue ay nag-iiwan ng metal ng stent na nakalantad sa dugo, at sa gayon ay potensyal na nagpapalit ng clotting.
- Basahin ang tungkol sa patuloy na problema ng stent thrombosis.
Dahil sa pagbabanta ng late thrombosis, inirerekomenda na ngayon na ang DAPT ay patuloy na hindi bababa sa isang taon pagkatapos ng stent placement. Ngunit ang bagong impormasyon na nanggagaling sa pag-aaral ng kamakailan na na-publish na DAPT (Nobyembre 2014) ay nagdudulot ng maraming doktor na magrekomenda na ang DAPT ay patuloy na hindi bababa sa 30 buwan pagkatapos ng stent placement, at posibleng magpakailanman.
Sa kasamaang palad, ang DAPT mismo ay nagiging sanhi ng malaking problema sa maraming mga pasyente. Ang mga pasyente na kumukuha ng DAPT ay mas madaling makaranas ng mga problema sa pagdurugo, na ang ilan ay maaaring maging panganib sa buhay. Ang makabuluhang trauma (tulad ng isang aksidente sa sasakyan) habang ang pagkuha ng DAPT ay maaaring maging isang katamtamang pinsala sa isang nakamamatay.
At ang pagkontrol ng dumudugo sa panahon ng operasyon sa isang pasyente na kumukuha ng DAPT ay halos imposible - kaya halos walang siruhano ang gagana sa isang pasyente na kumukuha ng mga gamot na ito. Kasabay nito, pinatutunayan ng ebidensiya na kung tumigil ang DAPT para sa anumang kadahilanan kasunod ng isang stent - kahit ilang taon matapos ilagay ang stent - mayroong isang agarang spike sa insidente ng stent thrombosis.
Kaya ang mga pasyente pagkatapos matanggap ang isang stent ay maaaring mahanap ang kanilang mga sarili sa isang hindi tatag na lugar. Ang kanilang siruhano ay maaaring iginigiit na ititigil nila ang kanilang DAPT upang mapalitan nila ang kanilang gallbladder o ang kanilang mga balakang na pinalitan, at maaaring ipilit ng kanilang cardiologist na hindi nila ititigil ang kanilang DAPT, sa anumang dahilan.
Humihiling ng Tamang Tanong
Maraming mga cardiologist ang nagsisimula sa "katotohanan" na ang mga stent ay malinaw na ang pagpili ng paggamot, at pagkatapos ay itanong, "Dahil ang isang stent ay kinakailangan, paano ko i-optimize ang kinalabasan ng aking pasyente?" Kung dumalo ka sa anumang modernong kardyolohiya conference, makikita mo ang iba't ibang ang mga eksperto ay naka-lock sa mga kontrobersyal na debate tungkol sa pag-optimize ng mga resulta ng mga pasyente matapos ang paggamit ng mga stent. Dapat bang gamitin ang BMS sa halip na DES pagkatapos ng lahat? Ang pinakabagong henerasyon ng DES ay mas ligtas kaysa sa mga naunang henerasyon? Dapat ba ibigay ang DAP para sa 6 na buwan, 12 buwan, 30 buwan, magpakailanman? Ano ang tungkol sa mga pasyente ng stent na may mga problema sa pagdurugo, o nangangailangan ng operasyon?
Kung ikaw ay isang pasyente na may coronary artery disease at ang iyong doktor ay nagrerekomenda ng isang stent, dapat mong ilagay ang stop sign at hilingin sa iyong doktor na muling isaalang-alang ang kanyang premise. Dahil sa mga isyu at mga hindi nasagot na katanungan na dumalo sa paggamit ng anumang stent, ay isang stent talagang kinakailangan? Magagamit ba ang ibang paggamot na maaaring magamit bago lumabas sa isang stent?
Kung nagkakaroon ka ng talamak na coronary syndrome - hindi matatag na angina o atake sa puso - ang iyong doktor ay tiyak na tama. Malubhang kaagad na panganib dahil sa isang hindi matatag na plaka ng coronary artery, at angioplasty / stenting ay malamang na ang pinakamahusay na diskarte sa pag-stabilize ng iyong katayuan sa puso.
Ngunit kung ikaw ay "lamang" na naghihirap mula sa matatag na angina , o kung mayroon kang isang makabuluhang pagbara na hindi gumagawa ng anumang mga sintomas, angioplasty at stenting ay tiyak na hindi ang tanging pagpipilian - at malamang ay hindi ang pinakamahusay na pagpipilian. Ang mga resulta ay pangkalahatang bilang mabuti o mas mahusay sa medikal na therapy at mga pagbabago sa pamumuhay. At tandaan na ang isang stent ay hindi isang beses-at-tapos na panukala; kung makakuha ka ng isang stent, ikaw ay magiging sa pang-matagalang medikal na therapy - napaka seryosong medikal na therapy - anyway. Bukod dito, maraming mga eksperto ang nagtatanong ngayon sa pagiging epektibo ng stent therapy para sa matatag na angina .
Kaya: kailangan mong hilingin sa iyong doktor na i-back up ang isang hakbang. Sa halip na ipagpalagay na ang isang stent ay ang sagot, at pagkatapos ay nakatuon sa lahat ng mga medikal na isyu na dumudulas sa sandaling ang isang stent ay ginagamit, ang iyong doktor ay dapat na itanong sa halip, "Dahil sa kalagayan ng puso ng pasyente, pangkalahatang kalagayan sa kalusugan, at pananaw, inaasahan at aspirasyon, ano ang pinakamainam na therapy para sa kanyang coronary artery disease? "Karaniwang mayroong ilang mga opsyon sa paggamot - at dapat silang isaalang-alang.
Ang isang stent ay maaaring maging totoong sagot, ngunit iyan ay isang pagpapasiya na maaari lamang gawin pagkatapos na tanungin ang tamang tanong.
Pinagmulan:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Labindalawang o 30 buwan ng dalawahang antiplatelet therapy pagkatapos ng mga stent ng eluting ng droga. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A at Chieffo A. Dual antiplatelet therapy pagkatapos ng mga stent ng gamot-eluting-Gaano katagal na gamutin? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Drug-eluting stent at coronary thrombosis: biological mechanisms at clinical implications. Circulation 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, at kinalabasan ng trombosis pagkatapos ng matagumpay na pagtatanim ng mga stent ng eleksiyon ng droga. JAMA 2005; 293: 2126.