Ang mga Stents ba ay Kapaki-pakinabang para sa Matatag Angina?

Ang dapat gawin ng pagsubok ng ORBITA para sa iyo

Noong Nobyembre 2017, ang mga resulta ng isang natatanging klinikal na pagsubok ay iniulat sa Lancet , agad na ibinabagsak ang kardyolohiya ng mundo sa kaguluhan. Hinahamon ng pagsubok ng ORBITA ang tatlong dekada ng doktrina ng kardyolohiya hinggil sa pagiging epektibo ng pagpapagamot ng matatag na angina gamit ang mga stent . Ang mga stent, ang pagtatapos ng ORBITA, ay nag-aalok ng walang masusukat na klinikal na pagpapabuti sa matatag na angina kung ikukumpara sa isang pamamaraan ng sham.

Maaaring ito ay na ang mga benepisyo cardiologist na maiugnay sa stents lahat ng oras na ito ay talagang dahil sa walang higit pa kaysa sa isang epekto ng placebo? Ang mga eksperto ay nabuo sa mga linya ng digmaan sa isang gabi. Isang grupo ang nagpahayag na ang pagsubok ng ORBITA ay dapat magtapos sa pagsasagawa ng stenting para sa matatag na angina. Ang ikalawang pangkat ng mga eksperto ay nagpilit na ang pagsubok ng ORBITA, habang kawili-wili, ay napinsala sa katawan, at hindi dapat baguhin ang klinikal na kasanayan sa lahat.

Ang ganitong pagtitipon ng digmaan ay mukhang isa na hindi malulutas sa loob ng maraming taon. Siyempre, ito ay ang pag-unlad ng clinical science. Ang tanong para sa amin ay: Ano ang isang tao na nakikipag-ugnay sa matatag na angina ngayon (habang ang mga dalubhasa ay nakikipagtalo pa rin) na dapat gawin ngayon?

Kung susubukan namin at tumuon ng isang layunin sa mga magagamit na data, ito ay lumiliko na hindi na mahirap na magkaroon ng isang diskarte para sa pagpapanatili ng matatag na angina na may katuturan, at din angkop sa katibayan mula sa mga klinikal na pagsubok (kabilang ang ORBITA) bilang umiiral na ngayon.

Stents for Stable Angina

Ang mga stents ay struts ng wire-mesh na pinalawak sa loob ng isang naka-block na arterya sa panahon ng isang pamamaraan sa angioplasty. Sa angioplasty , ang isang lobo ay napalaki sa lugar ng atherosclerotic plaka upang mapawi ang pagbara. Ang stent ay sabay na naka-deploy upang panatilihing bukas ang arterya.

Angioplasty plus stenting ay madalas na tinutukoy ng mga doktor bilang "percutaneous coronary intervention," o PCI.

Ang PCI ay binuo bilang isang mas mababa nagsasalakay kapalit ng coronary artery bypass grafting , isang open-heart surgery procedure. Dahil ang PCI ay binuo, ang proporsyon ng mga pasyente na may sakit na coronary artery na itinuturing na may bypass surgery ay bumaba nang malaki.

May mga pagkakataon na ang paggamit ng PCI ay mahalaga. Agarang pinahuhusay ng agarang PCI ang mga kinalabasan ng mga taong dumaranas ng talamak na coronary syndrome (ACS) - isang hanay ng mga problema sa buhay na nagbabantang sanhi ng isang matinding pagbara ng isang coronary artery. Ang tatlong clinical syndromes na sanhi ng ACS ay may kasamang hindi matatag na angina , elevation ST-segment myocardial infarction (STEMI) , at non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) . Para sa marami sa mga syndromes, ang mabilis na PCI ay itinatag, sa pamamagitan ng maraming mga klinikal na pagsubok, bilang paggamot ng pagpili.

Sa maraming taon, ang stenting ay din ang paggamot ng pagpili para sa karamihan ng mga tao na may matatag na angina-angina na dulot ng isang mas matagal, nakapirming, bahagyang pagbara sa isang coronary artery. Na ang PCI na hinalinhan ang angina sa mga taong ito ay halata sa lahat, at ito ay ipinapalagay na magkakaroon din sila ng isang pinababang panganib ng kasunod na mga atake sa puso.

Pagkatapos, noong huling bahagi ng 2000, ipinakita ng pagsubok na COURAGE na ang PCI ay talagang hindi masusukat ang panganib ng atake sa puso o kamatayan sa mga taong may matatag na angina, kumpara sa agresibong medikal na therapy . Mula noong panahong iyon, hinimok ng mga klinikal na patnubay ang mga cardiologist na gumamit ng PCI sa matatag na angina upang mapawi ang mga sintomas ng angina, at tanging sa mga taong hindi epektibong gamutin sa gamot.

Bagaman mahirap itong idokumento, lumilitaw na maraming mga cardiologist (sa kabila ng sinasabi ng mga alituntunin at sa kabila ng katibayan mula sa mga klinikal na pagsubok), patuloy na gumamit ng stenting bilang first-line therapy para sa matatag na angina, at hindi bilang second-line therapy sa mga taong nabigo sa droga.

Ginagawa nila ito, sasabihin nila sa amin, dahil walang pinapansin ang isang stent para maalis ang angina.

Sa katunayan, halos lahat ay naniniwala na ang mga stent ay ang pinakaepektibong paraan upang mapawi angina, kahit na ang mga hinimok ng mga cardiologist na subukan muna ang agresibong medikal na therapy. Ito ay naging virtual dogma: Sa kabila ng lahat ng mga kakulangan nito, ang stenting ay isang maaasahang at epektibong paraan upang matrato ang matatag na angina.

Ngunit ngayon, ang pagsubok ng ORBITA ay itinapon ang dogma na ito sa kaguluhan.

Ano ang Ginawa ng Pag-aaral ng ORBITA

Sinubok ng mga imbestigador ng ORBITA ang nakagugulat na teorya. Tinanong nila: Paano kung ang angina relief na naranasan ng mga pasyente pagkatapos ng stent ay hindi dahil sa pagbubukas ng arterya ngunit isang epekto ng placebo? Upang subukan ang teorya na ito, ikinumpara nila ang aktwal na stenting sa isang pagkukunwari pamamaraan.

Nag-enroll sila ng 200 katao na may matatag na angina at hindi bababa sa isang makabuluhang pagbara sa isang coronary artery (mahigit sa 70 porsiyento ang naharang). Pagkatapos ng isang anim na linggong panahon ng pag-optimize ng medikal na paggamot, at pagkatapos ng malawak na pagsusuri ng baseline upang masukat ang lawak ng kanilang mga angina at ang kanilang kapasidad sa paggamit, ang mga paksa ay randomized upang makatanggap ng alinman sa isang stent, o isang sham stent pamamaraan. Sa pamamaraan ng sham, natanggap ng mga subject ang buong pamamaraan ng PCI, kabilang ang pagpasok ng wire sa kabuuan ng pagbara, maliban na walang aktwal na ginanap ang angioplasty o stent. Pagkatapos ng pamamaraan, ang dalawang grupo ay tumanggap ng agresibong anti-platelet therapy na karaniwang ginagamit pagkatapos ng PCI .

Matapos ang anim na linggo, lahat ng mga paksa ay sinubukan muli upang sukatin ang lawak ng kanilang mga angina at kapasidad ng ehersisyo. Nalaman ng mga imbestigador na, samantalang ang mga nakatanggap ng mga stent ay tila mas kaunting pagpapabuti kaysa sa mga may pamamaraan ng sham, ang pagkakaiba sa pagitan ng dalawang grupo ay hindi malapit sa makabuluhan sa istatistika.

Samakatuwid, sinabi nila, ang stenting ay hindi mas mabuti kaysa sa isang pamamaraan ng sham para sa pagpapagamot sa mga taong may matatag na angina.

Mga reaksiyon sa Pag-aaral ng ORBITA

Ang isang editoryal sa Lancet na sinamahan ng paglalathala ng paglilitis ng ORBITA ay nagpahayag na ang pag-aaral na ito ay "malalim at napakalawak," at tinawag na pormal na paggamot na patnubay upang mabago upang "i-downgrade" ang paggamit ng PCI sa mga pasyente na may matatag na angina.

Ang mga interventional cardiologist (mga nagsasagawa ng PCI), sa pamamagitan ng kanilang samahan (ang Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI), ay mabilis na naglabas ng malawak na pag-uusig ng ORBITA. Itinuro ng SCAI, bukod sa iba pang mga bagay, na ang mga pasyente na nakatala ay may mababang antas na angina (ibig sabihin, marami ang hindi dapat maging mga kandidato para sa PCI sa unang lugar); ang pangunahing punto ng pagtatapos ng pagsubok (oras ng pag-eehersisyo) ay bantog na subjective at napapailalim sa mga pangunahing pagkakaiba-iba; ang pag-aaral ay maliit at maikling panahon; at ang isang talagang layunin na panukalang ischemia na ginawa sa pagsubok (isang panukalang tinatawag na "peak stress wall motion index") ay nagpakita ng makabuluhang pagpapabuti sa PCI. Samakatuwid, tapusin nila, ang mga resulta ng ORBITA, habang kawili-wili, ay hindi dapat gamitin upang baguhin ang klinikal na kasanayan.

Kaya, tulad ng makikita mo, ang mga linya ng digmaan ay iginuhit, at dapat kaming maghanda para sa maraming taon ng digmaang trench.

Ano ang Dapat Naming Gawin Ito?

Ang pagsubok ng ORBITA ay talagang tumutukoy kung gaano kabisa ang PCI sa paggamot sa mga sintomas ng matatag na angina. Ang mga Cardiologist ay hindi dapat mag-isip, tulad ng ginawa nila, na ang pag-alis ng kahit na mataas na grado na mga blockage sa isang coronary artery ay magically gumawa ng mga sintomas na nawawala.

Gayunpaman, ang mga interventional cardiologist ay nagtataas ng maraming lehitimong problema sa pag-aaral ng ORBITA. Ang isa na dapat na hampasin sa amin bilang pinakamalaking problema ay ito: Ang mga pasyente na randomized sa pagsubok na ito ay may mababang antas ng angina, at sa ilalim ng kasalukuyang mga alituntunin marami sa kanila ay hindi dapat maging mga kandidato para sa PCI sa unang lugar. Sa ibang salita, hindi namin dapat asahan na ang stenting ay may malaking epekto sa mga pasyente. Ang katotohanan na hindi ito gaanong epekto ay dapat na mahuhulaan mula sa pasimula.

Sa parehong oras, ang mga interventionalists ay hindi dapat mag-alala ng sobrang ginhawa sa kanilang pagsisiyasat sa paglilitis. Ang pag-aaral ng ORBITA sa katunayan ay nagpapakita na, sa isang malaking kategorya ng mga pasyente na ngayon ay regular na tumatanggap ng PCI sa totoong mundo (ibig sabihin, ang mga taong may "makabuluhang" blockage na ang mga sintomas ay minimal hanggang sa katamtaman), ang stenting talaga ay walang ginagawa masusukat na mabuti.

Kaya, kahit na hindi pawalang-sala ng ORBITA ang pagpapalit ng kasalukuyang pormal na patnubay, sa katunayan ito ay nagpapawalang-bisa sa pagpapalit ng laganap na kasalukuyang medikal na kasanayan.

Kung Magkaroon ka ng Stable Angina Ngayon

Ang mga stents ay nagbago ng paggamot ng sakit na coronary artery. Para sa mga taong may isa sa mga talamak na coronary syndromes, ang PCI ay nagresulta sa malaking pagbawas sa maagang pagkamatay at kapansanan. At sa maraming mga tao na may malubhang, matatag na matatag na angina (isang grupo na hindi nasubok sa pagsubok ng ORIBTA), ang PCI ay humantong sa isang pangunahing pagpapabuti sa mga sintomas.

Gayunpaman, dapat na iwasan ang mga stent hangga't maaari. Bilang karagdagan sa panganib na may kaugnayan sa pagganap ng PCI mismo, ang presensya ng isang stent ay lumilikha ng isang pangmatagalang problema sa pamamahala, para sa parehong doktor at pasyente, na ang pangwakas na resolusyon ay nananatiling hindi maliwanag. Isa lamang, ligtas ba na itigil ang malakas na anti-platelet na gamot na kinakailangan pagkatapos ng PCI? (Kapansin-pansin, maraming mga pasyente sa trial ng ORIBTA na nagkaroon ng sham procedure ay nagdusa ng mga pangunahing dumudugo episodes sa panahon ng follow-up.) Magbasa nang higit pa tungkol sa patuloy na problema sa stents .

Kung mayroon kang matatag na angina sa araw na ito, ang iyong cardiologist ay hindi dapat maging masigasig tungkol sa pagsasagawa ng PCI. Ang stenting ay hindi ganap na mapawi ang iyong medikal na problema (kahit na matagumpay itong tinatrato ang iyong angina); sa halip, ang stenting ay magpapalit ng isang malubhang problema sa pamamahala para sa iba.

Sa halip na tumalon patungo mismo sa PCI, sa karamihan ng mga kaso ang kardiologist ay dapat maghikayat ng isang agresibo, matalinong paglilitis ng anti-anginal na medikal na paggamot, at ang taong may matatag na angina ay dapat na tanggapin ang ideya ng pagsisimula ng medikal na paggamot. Ang parehong mga partido ay dapat maging matiyaga, dahil ang pagkamit ng pinakamainam na medikal na therapy ay maaaring tumagal ng ilang linggo o kahit buwan.

Kung ang makabuluhang angina ay nananatiling isang isyu kahit na pagkatapos ng isang agresibong pagsubok ng medikal na therapy, iyon ay kapag ang malubhang konsiderasyon ay dapat ibigay sa isang stent. Magbasa pa tungkol sa kung kailangan mo ng isang stent .

Isang Salita Mula

Ang pagsubok ng ORBITA ay lumilikha ng malaking kaguluhan sa loob ng mundo ng kardyolohiya tungkol sa paggamot ng matatag na angina.

Gayunpaman, kung mayroon kang matatag na angina, ang mga resulta ng pagsubok na ito ay talagang hindi dapat kumplikado ng iyong paggamot nang labis, hangga't ikaw at ang iyong doktor ay may isang layunin na tumitingin sa katibayan.

Habang ang pagsubok ng ORBITA ay hindi lilitaw upang bigyang-katwiran ang isang pagbabago sa kung paano matatag angina ay dapat na tratuhin, ito ay pawalang-sala ng isang pagbabago sa kung paano ito madalas na ginagamot sa pamamagitan ng aktwal na cardiologists.

> Pinagmulan:

> Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al. Percutaneous Coronary Intervention In Stable Angina (Orbita): Isang Double-Blind, Randomized Controlled Trial. Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. Abstract

> Brown DL, Redberg RF. Huling Kuko Sa Ang Coffin Para sa Pci Sa Matatag Angina? Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S01406736 (17) 32757-5. Editoryal

> Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Sinusuri ng SCAI ang mga Lakas at Mga Kahinaan ng Sham PCI Trial. Nobyembre 2, 2017. https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html