Ang pangmatagalang paggamot ay kinakailangan, ngunit may problemang
Sa nakalipas na ilang dekada, ang mga stent ay naging karaniwan sa paggamot ng sakit na coronary artery . Sa panahong ito maraming mga paglago ang ginawa sa teknolohiya ng stent. Ang mga problema na nakita sa mga unang araw ng stenting, tulad ng pag-alis ng stent sa loob ng coronary artery , at isang mataas na rate ng stent restenosis , ay lubhang nabawasan ng mas bagong mga stent (lalo na, sa pagpapakilala ng stent ng eluting ng gamot, na pumipigil sa paglago ng tisyu na higit na may pananagutan para sa restenosis).
Ngunit hindi bababa sa isang magaling na problema ay nananatiling may stents-ang panganib ng stent thrombosis . Ang stent thrombosis ay ang biglaang pagbuo ng blood clot sa site ng isang stent, na kadalasang nagiging sanhi ng mabilis at kumpletong umpukan ng coronary artery. Ang stent thrombosis ay hindi isang pangkaraniwang problema, ngunit kapag ito ay nangyayari ito ay isang malaking sakuna, madalas na humahantong sa mabilis na kamatayan o sa makabuluhang pinsala sa puso mula sa atake sa puso .
Ang panganib ng stent thrombosis ay pinakamataas sa mga linggo at buwan pagkatapos ng stent placement. Ngunit sa paglipas ng mga taon ay unti-unti itong nagiging maliwanag sa mga doktor na ang panganib na ito ay hindi kailanman lubos na nawala, at ang "late" stent thrombosis (iyon ay, thrombosis na nangyayari sa isang taon o mas matagal pagkatapos ng pagpapasok ng stent) ay nananatiling isang mababang saklaw, ngunit mataas na sakuna, posibilidad.
Ang panganib ng stent thrombosis ay maaaring lubos na mabawasan kapag ang mga tao na nakatanggap ng stents ay inireseta dalawang anti-platelet na gamot upang pagbawalan ang clotting ng dugo: aspirin , at isa sa P2Y12 receptor blocker.
Ang P2Y12 blockers na ginagamit upang maiwasan ang stent thrombosis ay clopidogrel (Plavix - ang pinaka karaniwang ginagamit), prasugrel (Effient), at ticagrelor (Brilinta).
Ang pagkuha ng isa sa P2Y12 na gamot plus aspirin ay tinutukoy bilang "dual-anti-platelet therapy," o DAPT.
Tagal ng DAPT Paggamit
Napakabisa ng DAPT sa pagbaba ng panganib ng malagkit na stroma trombosis.
Sa simula, ginamit ang DAPT para sa isang buwan pagkatapos ng stent placement, kapag ang panganib ng trombosis ay pinakamataas. Gayunpaman, agad na kinikilala ng mga doktor na dapat gamitin ang DAPT na mas mahaba, at sa loob ng maraming taon ang pamantayan ng therapy ay magreseta ng 6 na buwan ng DAPT.
Pagkatapos, noong unang bahagi ng 2000, ang problema ng late stent thrombosis ay kinikilala, at maraming doktor ang nagsimulang regular na mag-prescribe ng DAPT sa buong taon o higit pa.
Sa paglipas ng panahon, ang mga ulat ay nagsimulang magtipon ng stent thrombosis na naganap huli (kahit na taon) pagkatapos ng stent placement. Karamihan sa mga pangyayari na ito ay nangyari sa lalong madaling panahon matapos na tanggalin ang DAPT, kahit na pagkatapos ng pangmatagalang paggamot. Nababahala ang maraming doktor na ang DAPT ay dapat na inireseta para sa isang mas matagal na panahon ng panahon-marahil sa mga taon, o marahil magpakailanman. Gayunpaman, ang maliit na aktwal na data ay umiiral upang bigyan ang mga doktor ng gabay na layunin sa pinakamainam na tagal ng DAPT kasunod ng isang stent.
Pag-aaral
Ang pag-aaral ng DAPT ay dinisenyo upang magbigay ng pangwakas na sagot hinggil sa pinakamainam na tagal ng DAPT pagkatapos ng stent placement. Ang pag-aaral ay nagpatala ng halos 10,000 na mga pasyente ng stent na nakuha na DAPT sa loob ng 12 buwan. Sila ay random na alinman upang ihinto ang DAPT sa puntong iyon, o ipagpatuloy ito para sa isa pang 18 buwan (para sa isang kabuuang tagal ng 30 buwan).
Ang mga resulta, na iniulat sa huli ng 2014, ay nagpakita na ang 30 buwan ng DAPT ay nauugnay sa isang makabuluhang pinababang panganib ng late stent thrombosis, kumpara sa 12 buwan ng paggamot. Ang pag-aaral ay nagsiwalat na ang panganib ng trombosis ay malaki ang nadagdagan sa loob ng 3 buwan o kaya kapag huminto ang DAPT, kahit na pagkatapos ng mga taon ng paggamit.
Ang karagdagang pag-aaral ng DAPT ay nagpakita na ang mga ginagamot ng mga tao para sa buong 30 buwan ay may mas malubhang pagdurugo ng episodes kaysa sa mga pasyenteng ginagamot sa loob ng 12 buwan.
Kaya: ipinahiwatig ng pag-aaral ng DAPT na 30 buwan ng DAPT ay mas mahusay kaysa sa 12 buwan ng therapy sa pagpigil sa stent thrombosis.
Kinumpirma rin nito na mayroong isang makabuluhang spike sa panganib ng trombosis sa pagtigil sa DAPT, kahit na pagkatapos ng pang-matagalang paggamit. Sa wakas, ito ay nagpakita na ang isang trade-off na may matagal na therapy DAPT-mas stent thrombosis, ngunit higit pa sa buhay na nagbabantang dumudugo episodes. Ang iba pang mga randomized na pagsubok na tumingin sa pang-matagalang DAPT therapy pagkatapos ng stenting ay nagpakita ng katulad na mga resulta.
Mga Hamon
Ang pagkuha ng DAPT mismo ay nagdudulot ng isang panganib ng mga pangunahing dami ng pagdurugo, at ang pag-aaral ng DAPT ay nagpapatunay na mas matagal ang isang tao na tumatagal ng DAPT, mas mataas ang panganib ng mga pangunahing pagdadalamhati. Para sa sinumang tao na kumukuha ng DAPT, ang isang episode ng katamtamang trauma (tulad ng isang aksidente sa sasakyan na walang direktang mortal na panganib) ay maaaring maging lubhang mapanganib dahil sa dumudugo na likas na katangian.
Gayundin, dahil ang pagdurugo ay napakahirap kontrolin sa DAPT, ang karamihan sa mga surgeon ay labis na nag-aatubili upang gumana sa sinumang kumukuha ng DAPT.
Sa katunayan, ang isyu na ito tungkol sa operasyon ay lumilikha ng isang pangunahing problema para sa maraming mga pasyente na may mga stents. Sa isang banda ang kanilang cardiologist ay maaaring nagsasabi sa kanila na hindi kailanman, itigil ang DAPT (dahil sa matinding panganib ng stent thrombosis); sa kabilang banda, ang isang siruhano ay maaaring sabihin sa kanila na sila ay nangangailangan ng isang operasyon, at ang DAPT ay dapat tumigil upang payagan ang operasyon upang magpatuloy.
Ang agham ng medisina ay hindi pa nakagawa ng isang solusyon sa karaniwang problema na ito. Para sa mga siyentipiko ito ay isang kagiliw-giliw na problema upang gumana sa; para sa ilang mga cardiologist ito ay isang kapus-palad na problema na nagdala sa pamamagitan ng pagkabigo ng mga pasyente upang maiwasan ang pagyurak sa kanilang sarili, o hindi upang maiwasan ang pangangailangan para sa operasyon; para sa mga pasyente ito ay isang potensyal na pagbabago ng buhay na problema, at isang isyu na maaaring maging lalo na nakakabigo kung hindi sila ay sapat na kaalaman tungkol sa mga implikasyon ng DAPT bago sumasang-ayon na makatanggap ng isang stent.
Sa karamihan ng mga kaso kung ang operasyon ay hindi maiiwasan, ang bawat pagsusumikap ay ginawa upang ipagpatuloy ang DAPT sa loob ng isang taon pagkatapos ng stent placement-o sa pinakamababa, sa loob ng 6 na buwan-bago itigil ito.
Mga Kasalukuyang Rekomendasyon
Karamihan sa mga cardiologist ay pinipilit ang kanilang mga pasyente sa stent na kumuha ng DAPT nang hindi bababa sa 12 buwan, maliban kung ang isang pasyente ay may malinaw na nadagdagan na panganib ng pagdurugo. Pagkatapos ng 12 buwan, ang isang muling pagsusuri ay dapat mangyari, at kung maaari, dapat magpatuloy ang DAPT sa loob ng 18 buwan.
Isang Salita Mula
Ang DAPT ay kinakailangan pagkatapos magkaroon ng isang stent, ngunit maaaring ipakita ang sarili nitong mahirap na mga problema. Ang medikal na komunidad ay pinagsasama-sama pa rin ang ratio ng panganib-pakinabang para sa pang-matagalang DAPT, at malamang na maging kaunti bago dumating ang ilang pinagkasunduan.
Samantala, kapag inirerekomenda ng isang kardyologist ang stent therapy sa isang taong may sakit na coronary artery, dapat niyang nararamdaman na obligadong suriin ang pasyente, sa detalyadong detalye, ang lahat ng mga implikasyon ng katotohanan na ang pangmatagalang DAPT ay isa na ngayong likas na bahagi ng stent therapy. Ang lahat ng iba pang mga alternatibong paggamot sa stent therapy ay kailangan din na ganap na talakayin, upang ang isang tunay na kaalamang desisyon ay maaaring gawin.
> Pinagmulan:
> Columbo A at Chieffo A. Dual Antiplatelet Therapy Pagkatapos ng Drug-Eluting Stents-Gaano Karaming Magamot? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Labindalawang o 30 Buwan ng Dual Antiplatelet Therapy Pagkatapos ng Drug-Eluting Stents. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy and Mortality: isang Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI Guideline para sa Percutaneous Coronary Intervention: isang Ulat ng American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force sa Practice Guidelines at ang Society para sa Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2011; 124: e574.