Pag-diagnose at Paggamot na Nahati para sa Mga Makikinabang sa Medicare at Medicaid
May umiiral na mga batas sa pandaraya sa kalusugan upang pigilan ang pag-abuso sa pananalapi ng mga pasyente. Sa partikular, ipinatupad ang Stark Law upang ipagbawal ang mga referral sa sarili na nagpapalaki ng mga manggagamot sa kapinsalaan ng mga nasa kanilang pangangalaga. Ano ang impluwensya ng Stark Law sa pagsasagawa ng gamot sa pagtulog? Tuklasin kung paano ipinagbabawal ng mga regulasyon ang pagkakaloob ng parehong diagnostic na pagsusuri at paggamot ng sleep apnea sa mga pasyenteng sakop ng mga pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan tulad ng Medicare at Medicaid.
Ang mga Batas ay umiiral upang Pigilan ang Pandaraya
Upang maiwasan ang pang-aabuso at pandaraya sa mga pasyente sa mga kamay ng kanilang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, ang mga pederal at pang-estado na pamahalaan sa loob ng Estados Unidos ay nagpatupad ng mga partikular na batas. Ang isa sa pinakamaagang, kilala bilang Federal Pause Claims Act, ay nagsisimula sa panahon ng Digmaang Sibil. May umiiral na mga regulasyon ng anti-kickback upang ipagbawal ang sinumang tao na magbayad o makatanggap ng pera o iba pang mga item na halaga para sa pagsangguni ng isang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Mula noong 1989, pinaghihigpitan din ng Stark Law ang self-referrals mula sa mga doktor at ang batas na ito ay maaaring makaapekto sa paggamot ng sleep apnea.
Ano ang Batas ng Stark?
Sa pinakasimpleng termino nito, ipinagbabawal ng Stark Law ang mga manggagamot sa pagtukoy sa kanilang mga pasyente sa mga nilalang kung saan ang mga manggagamot (o ang kanilang mga kagyat na pamilya) ay may pagmamay-ari o iba pang interes sa pananalapi. Minsan tinatawag itong Stark self-referral law.
Ang paghihigpit na ito ay nagpapahiwatig ng mga itinakdang mga serbisyong pangkalusugan, ngunit kung ang mga serbisyong ito ay binabayaran ng Medicare, Medicaid, o iba pang programang pangkalusugan ng pederal, tulad ng Tricare (ginagamit ng mga tauhan ng armadong serbisyo).
Ito ay isang pederal na regulasyon at maraming mga estado ang nagpaliwanag ng mga katulad na batas na nakakaapekto sa pagbabayad ng mga produkto o serbisyo sa pamamagitan ng mga programa sa segurong pangkalusugan na pinondohan ng pamahalaan. Sa ilang mga estado, kahit na ang self-referral ng mga pasyenteng pribado-pay sa mga nilalang na pag-aari ng manggagamot ay maaaring labag sa batas kung may kasunduan sa kompensasyon na hindi sakop ng isang eksepsiyon.
Ang mga regulasyon na ito ay na-update nang maraming beses mula noong nagsimula ang mga ito. Noong 2008, inilabas ng Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ang isang pahayag na nakakaapekto sa pinagsamang probisyon ng pagsusuri para sa sleep apnea at paggamot nito, kabilang ang pagpapalabas ng tuluy-tuloy na positibong airway pressure (CPAP) therapy at oral appliances .
Ang pag-update na ito ay naghihigpit sa mga kaakibat sa pagitan ng provider sa pagtulog ng pagtulog at ng supplier ng CPAP. Naniniwala ang CMS na mayroong potensyal para sa sariling interes sa resulta ng pagsusuri kung mayroong isang insentibo upang masulit ang pagsubok kaysa sa medikal na kinakailangan at upang bigyang-kahulugan ang isang resulta ng pagsubok na may mga bias na pinapaboran ang ginagamot na paggamot. Kung gayon, ang sinumang indibidwal o kumpanya ay hindi maaaring magsagawa ng parehong mga serbisyo para sa mga pasyenteng sakop ng isang pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan.
Bilang resulta ng pagbabagong ito, ang CMS ay nagpatibay ng isang espesyal na pagbabayad sa pagbabawas upang mabawasan ang potensyal na ito para sa pang-aabuso sa 2008. Ang Medicare ay hindi maaaring magbayad ng isang matibay na medikal na kagamitan (DME) na tagapagtustos para sa CPAP kung ang tagapagkaloob ay may kaugnayan sa provider ng test ng pagtulog mula ang diagnosis ng sleep apnea ay ginawa. Ang kaugnayan na ito ay tumutukoy sa anumang relasyon sa pagitan ng mga partido na may kompensasyon o pag-aayos ng pagmamay-ari.
Samakatuwid, ang isang tao ay hindi maaaring parehong subukan mo para sa pagtulog apnea at pagkatapos ay ibenta mo ang CPAP aparato at may Medicare magbayad para dito. Gayunpaman, tulad ng anumang panuntunan, may ilang mga eksepsiyon.
Kagamitan na Sakop, Hindi Lahat ng Pagsubok
Una, ito ay dapat na nabanggit na ang espesyal na pagbabayad pagbabawal na ito ay nalalapat lamang para sa pagsubok ng pagtulog sa pagtulog sa bahay . Kung ang pasyente ay sumasailalim sa isang polysomnogram na diagnostic , na ginanap bilang isang magdamag na pag-aaral sa isang pagsubok na sentro, ang paghihigpit ay hindi nalalapat, kahit na mayroong isang pinansiyal na kaakibat. Para sa karamihan, ang pinakamalaking epekto ng Stark Law ay ang pagkakaloob ng kagamitan ng CPAP at mga kagamitan sa bibig para sa paggamot ng sleep apnea.
Sa ilalim ng mga alituntunin ng US Food and Drug Administration, ang CPAP ay isang iniresetang aparatong medikal na inuri bilang isang item ng matibay na kagamitang medikal. Ang mga tukoy na designasyon ay mahalaga para sa mga layuning regulasyon at regulasyon sa seguro ng estado.
Kasama sa mga kagamitan na sakop ng pagbabawal sa Stark Law:
- Mga aparatong CPAP at bilevel
- Masks
- Tubing
- Humidifiers
- Mga silid ng tubig
- Mga Filter
- Mga gamit sa bibig
- Oxygen therapy
Ang mga doktor, dentista, at iba pang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan ay hindi maaaring sumangguni sa isang pasyente sa isang supplier ng DME kung ang indibidwal na (o ang kanyang kaagad na pamilya) ay may isang investment o kabayaran sa interes-kung hiniling ng supplier ang pagbabayad para sa item mula sa programa ng pangangalaga ng kalusugan ng gobyerno. Sa mga praktikal na termino, ang isang manggagamot ay hindi maaaring magbigay ng isang CPAP sa isang pasyente sa loob ng tanggapan ng medikal sa kontekstong ito.
Pag-unawa sa Stark Law Through Cases
Isaalang-alang ang ilang mga kaso kung paano maaaring maapektuhan ng Stark Law ang pagkakaloob ng paggamot para sa sleep apnea:
- Kinikilala ng isang negosyante na ang sleep apnea ay isang pangkaraniwang kondisyon at ang pagbabayad ng mga kagamitan para sa CPAP ay gumagawa para sa isang potensyal na kapaki-pakinabang na venture ng negosyo. Nagpasiya siyang lumikha ng isang kumpanya na magpapadala ng mga kagamitan sa pagtulog sa pagtulog ng apnea sa bahay. Kung positibo ang pagsusulit, tulad ng binigyang-kahulugan ng isang doctor-certified sleep physician, ibebenta niya ang alinman sa iniresetang CPAP o mga kagamitan sa bibig nang direkta sa pasyente. Sa kasamaang palad, pinipigilan ng Stark Law ang pagbabayad para sa anumang mga pasyente na lumahok sa isang pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan. Ang mga pasyente na ito ay kailangang maibukod.
- Ang isang hindi kanais-nais na karakter ay sumusubok na gumawa ng isang pamamaraan upang magtrabaho sa paligid ng Stark Law. Sinusuri niya ang mga pasyente, ngunit pagkatapos ay sasabihin sa mga may Medicare na ang kanilang CPAP ay hindi sasakupin ng kanilang seguro. Hinihiling niya sa kanila na magbayad para sa mga kagamitan sa bulsa, kahit na magkakaroon sila ng pagkakasakop sa nawawalang ibang supplier ng DME. Ang mga pasyente ay nakarating sa paglisan nila sa ibang provider, at magharap ng mga reklamo na humantong sa legal na aksyon laban sa kanya.
Mga Pagbubukod sa Batas ng Stark at mga Parusa
Mahalagang kilalanin na ang Stark Law ay hindi nalalapat sa lahat ng seguro, partikular sa mga pribadong tagapagtustos ng bayad o sa mga pagbabayad sa sarili.
May mga eksepsiyon din para sa mga tagapagbigay ng kanayunan dahil ang mga mapagkukunan ay hindi maaaring umiiral para sa mga di-kaakibat na probisyon. Sa halip na parusahan ang mga pasyente dahil sa kawalan ng access, ang mga manggagamot ay maaaring magbigay ng CPAP sa kanilang mga pasyente sa loob ng parehong opisina.
Mayroong iba't ibang mga parusa na magagamit kapag nilabag ng mga tagapagbigay ng Stark Law. Ang mga pagbabayad ay maaaring tanggihan at ang mga refund ay maaaring mag-utos sa halagang natipon sa paglabag sa batas. Bilang karagdagan, ang mga parusang sibil na hanggang $ 15,000 para sa bawat claim para sa isang serbisyo na ipinagbabawal ay maaaring tasahin. Kung ang isang manggagamot ay sumusubok na iwasan ang batas sa isang hindi maiwasan na pag-aayos, ang parusang pera ng sibil ay tumalon sa $ 100,000 para sa bawat ganitong pamamaraan.
Isang Salita Mula
Ang mga batas na ito ay umiiral upang maprotektahan ang mga pasyente mula sa mga walang prinsipyong uri na kukuha ng pinansiyal na kalamangan sa isang populasyon na mahina. Ang karamihan sa mga tagapagkaloob ay hindi nakagagawa ng mabilis na pera at kumikilos sa mga etikal na paraan upang pinakamahusay na paglingkuran ang kanilang mga pasyente. Sa kasamaang palad, ang mga legal na paghihigpit ay maaaring kinakailangan upang parusahan ang mga hindi nag-una sa kanilang mga pasyente. Maaaring may mga karagdagang pagbabago sa batas, ngunit kung sa palagay mo ay kinuha ka ng kalamangan, makipag-ugnayan sa Opisina ng Inspektor Heneral sa Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng US sa pagtawag (800) 447-8477.
> Pinagmulan:
> American Academy of Sleep Medicine. "Binabanggit ng Senate Finance Committee ang mga pagbabago sa Stark Law." Hulyo 14, 2016.
> Brown, DB. "Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance-United States" sa Prinsipyo at Practice ng Sleep Medicine , na-edit ng Kryger, MH et al . Elsevier , ika-6 na edisyon, 2017, pp. 670-674.
> "Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid. Pag-iwas, pagtuklas, at pag-uulat ng pandaraya at pag-abuso sa Medicare ." Agosto 2014.
> "Opisina ng Inspektor Heneral. Isang roadmap para sa mga bagong doktor: mga batas sa pandaraya at pang-aabuso." Setyembre 2017.
> Staman J. "Mga batas sa pandaraya at pag-abuso sa pangangalagang pangkalusugan na nakakaapekto sa Medicare at Medicaid: isang pangkalahatang-ideya ." (Congressional No. Report RS22743). Washington DC: Library of Congressional Research Service, Setyembre 8, 2014.