Alamin ang kahulugan at palatandaan ng mapanlinlang na pagsingil ng medisina
Ang programa ng Medicare ay nakasalalay sa maraming mga mapagkukunan upang tulungan sila sa pagtuklas at pag-iwas sa pandaraya sa Medicare kabilang ang mga propesyonal sa industriya ng pangangalagang pangkalusugan. Kabilang dito ang mga nagtatrabaho sa mga tanggapan ng medisina - mga doktor, nars, kawani ng front desk, kawani sa pagsingil sa medisina, at iba pa. Kung wala ang aming tulong, ang mga indibidwal na nagkasala ng mapanlinlang na pag-uugali ay patuloy na nakakalayo dito.
Sa paglipas ng mga taon, ang Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ay naging aktibo sa mga pagsisikap nito upang magdala ng kamalayan sa pandaraya sa Medicare, isang pambansang problema na nagkakahalaga ng programa ng milyun-milyong dolyar bawat taon.
Pangkalahatang-ideya ng Pandaraya sa Medicare
Ang pandaraya sa Medicare sa pangkalahatan ay tumutukoy sa kusang-loob at sadyang pagsang-ayon sa mga claim sa medikal sa pagtatangka na malinlang ang programa ng Medicare para sa pera. Sinumang napatunayang nagkasala ng pandaraya sa Medicare ay napapailalim sa pagbubukod mula sa pakikilahok sa programa ng Medicare, bilang karagdagan sa mga multa at posibleng pagkabilanggo. Karamihan sa pandaraya ng Medicare ay nangyayari sa mga lugar na ito:
- Pagsingil para sa DME
- Pagsingil para sa mga serbisyo ng doktor
- Ang pagsingil para sa mga serbisyong institusyon tulad ng mga nursing home, ospital, hospisyo, atbp.
Makilala ang Mga Karaniwang Medicare Scam Scheme
Mayroong apat na mga scheme at gawi ng Medicare na maaaring makita sa setting ng medikal na opisina.
- Ang Kagamitang Medikal ay Hindi Nagbigay: Ang pinaka-karaniwang lugar ng pandaraya sa Medicare ay pagsingil para sa Durable Medical Equipment (DME). Ang DME ay tumutukoy sa anumang kagamitang medikal na kinakailangan para sa medikal o pisikal na kalagayan ng isang pasyente. Kabilang dito ang mga wheelchair, mga kama sa ospital, at iba pang kagamitan ng kalikasan. Ibibigay ng provider ang Medicare para sa mga kagamitan na hindi pa natanggap ng pasyente. Ang mga scooter ng kadaliwan ay partikular na popular para sa mga pandaraya sa Medicare scheme.
- Mga Serbisyo Hindi Gagawin: Sa pagkakataong ito, ang mga bill ng provider para sa mga pagsubok, paggamot o mga pamamaraan ay hindi kailanman ginanap. Ito ay maaaring idagdag sa listahan ng mga pagsusulit na natanggap ng isang pasyente at hindi kailanman napansin. Ang isang tagapagkaloob ay maaari ring magsinungaling ng mga code ng diagnosis upang magdagdag ng mga hindi kinakailangang pagsusuri o serbisyo.
- Mga Upcoding Charge: Ang pagkakakilanlan ng isang antas ng serbisyo o pamamaraan na ginawa upang mas marami ang singilin o makatanggap ng mas mataas na rate ng pagbabayad ay itinuturing na upcoding. Nangyayari ang pag-uptake kapag ang isang serbisyo na isinagawa ay hindi sakop ng Medicare ngunit ang mga bill ng provider ay isang sakop na serbisyo sa lugar nito.
- Unbundling Charges: Ang ilang mga serbisyo ay itinuturing na lahat ng napapabilang. Ang pagbubuwag ay pagsingil para sa mga pamamaraan nang hiwalay na karaniwang sinisingil bilang isang singil. Halimbawa, ang isang bill ng provider para sa dalawang unilateral screening mammograms, sa halip na pagsingil para sa isang bilateral na screening mammogram.
Mga Tagapahiwatig ng Fraud ng Medicare
Mayroong ilang mga tagapagpahiwatig na karaniwan sa pagtuklas ng pandaraya sa Medicare. Ang iyong pagsasanay:
- Ang iyong medikal na tanggapan ay palaging binabalewala ang mga copayment at deductibles para sa mga pasyente ng Medicare nang hindi sinuri ang kanilang kakayahang magbayad?
- Ang iyong medikal na tanggapan ay may singil ng mas mataas na rate sa mga pasyente ng Medicare kumpara sa iba pang mga tao para sa mga katulad na serbisyo?
- Ang iyong medikal na opisina ay madalas na nawawalan ng dokumentasyon sa paggamot, tulad ng mga tala ng doktor o nars?
Ano ang Dapat Gawin Kung Nagtutol ka ng Pandaraya?
Kung nagtatrabaho ka sa isang medikal na opisina, ikaw ay nasa front line sa pag-detect at pag-uulat ng kahina-hinalang aktibidad sa pagsingil. Responsibilidad mo bilang isang kinatawan ng industriya ng pangangalagang pangkalusugan upang malaman at iulat ang anumang mapanlinlang na aktibidad na pinaghihinalaang.
Kung nais mong iulat ang pinaghihinalaang pandaraya sa Medicare, kontakin ang Kagawaran ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao o ang Opisina ng Inspektor General para sa karagdagang tulong.