Paano Gumagana ang Mga Alituntunin sa Pag obserba
Ang mga kompanya ng segurong pangkalusugan, Medicare , at mga ospital ay laging naghahanap ng mga paraan upang makatipid ng pera. Ang pagtatalaga sa iyo sa katayuan ng pagmamasid gamit ang mga alituntunin ng pagmamasid ay nag-iimbak ng pera sa kanila, ngunit maaaring mas malaki ang gastos sa iyo.
Kapag inilagay ka sa ospital, alam mo kung na-admit ka bilang isang inpatient o ilagay sa katayuan ng pagmamasid ay mahalaga sa iyo sa pananalapi.
Narito kung bakit mahalaga ito, at kung ano ang gagawin.
Ano ang Katayuan ng Obserbasyon?
Kapag inilagay ka sa ospital, ikaw ay itinalaga ng alinman sa status ng inpatient o katayuan ng pagmamasid. Ikaw ay itinalaga sa katayuan sa inpatient kung mayroon kang malubhang problema na nangangailangan ng mataas na teknikal, kasanayan sa pag-aalaga.
Ikaw ay itinalaga bilang obserbasyon kung hindi ka sapat na sakit upang mangailangan ng pagpasok sa inpatient, ngunit masyadong masakit upang makuha ang iyong pangangalaga sa tanggapan ng iyong doktor. O, maaari kang italaga sa kalagayan ng pagmamasid kapag ang mga doktor ay hindi sigurado kung gaano kayo nagkakasakit. Maaari silang obserbahan ka sa ospital at gumawa ka ng inpatient kung nagkasakit ka, o hayaan kang umuwi kung nakakakuha ka ng mas mahusay.
Paano ko malalaman kung ako ay Nakatalagang Katayuan sa Obserbasyon o Katayuan sa Inpatient?
Dahil ang mga pasyente ng pagmamasid ay isang uri ng outpatient, ang ilang mga ospital ay may espesyal na lugar ng pagmamasid o pakpak ng ospital para sa kanilang mga pasyente ng pagmamasid. Ngunit, maraming mga ospital ang nagbigay ng kanilang mga pasyente sa pagmamasid sa parehong mga silid gaya ng kanilang mga inpatient.
Ito ay nagpapahirap sa iyo na sabihin kung ikaw ay isang inpatient o isang pasyente na pagmamasid. Hindi mo maiisip na, dahil lamang sa ikaw ay nasa isang regular na silid ng ospital, o sa isang kama ospital sa halip na sa isang gurney, ikaw ay isang inpatient.
Hindi rin maaari mong isipin dahil ikaw ay sa ospital para sa isang ilang araw ikaw ay isang inpatient.
Kahit na pagmamasid ay inilaan para sa maikling panahon ng oras, ito ay hindi palaging gumagana na paraan.
Ang tanging paraan upang malaman ay ang magtanong .
Paano Nakatuon ang Aking Pagmamasid o Katayuan sa Inpatient?
Ang mga ospital at mga doktor ay hindi lamang nagtatalaga sa iyo sa isang kalagayan o iba pa dahil sa pakiramdam nila ito, dahil ang isang kalagayan ay tila mas mahusay, o dahil hinihiling mong italaga sa isang partikular na kalagayan. Sa halip, may mga pambansang patnubay na inilathala sa Manwal na Patakaran sa Pagkapribado ng Medicare para sa pagpapasiya kung sino ang itinalaga sa status ng inpatient, at kung sino ang nakatalaga sa katayuan ng pagmamasid.
Ang mga alituntuning ito ay hindi malinaw at kumplikado at maaaring magbago bawat taon, kaya ang karamihan sa mga ospital at mga kompanya ng seguro ay gumagamit ng isang serbisyo na naglalathala ng pamantayan upang matulungan silang magamit ang mga alituntunin sa bawat pasyente. Ang dalawa sa mga pinakasikat na serbisyo ay ang InterQual Criteria at Milliman Care Guidelines ng McKesson.
Ang mga pamantayan ng inpatient at pagmamasid ay karaniwang tumutukoy sa dalawang iba't ibang uri ng pamantayan. Ang unang pamantayan ay ang kalubhaan ng iyong karamdaman: ikaw ba ay sapat na may sakit na kailangan ang pagpasok sa inpatient?
Ang ikalawang criterion ay ang intensity ng mga serbisyong iyong hinihingi: ang paggamot na kailangan mo ng matinding sapat o sapat na mahirap na ang isang ospital ay ang tanging lugar na maaari mong ligtas na matanggap ang paggamot na iyon?
Ang bawat criterion point ay may isang buong liko ng napaka tiyak na mga puntos ng pagsusuri na maaaring magsama ng mga bagay tulad ng mga resulta ng pagsusuri ng dugo , mga natuklasang X-ray , mga natuklasang pisikal na eksaminasyon, at mga uri ng paggamot na inireseta mo.
Kapag inilagay ka sa ospital, susuriin ng tagapangasiwa ng kaso ng ospital o pag-aaral ng nars ang iyong kaso, paghahambing sa mga natuklasan ng iyong doktor, ang iyong pagsusuri, mga resulta mula sa iyong mga pagsusuri at pag-aaral, at ang iyong iniresetang paggamot sa mga alituntunin. Pagkatapos ay gagamitin niya ang mga alituntuning iyon upang tulungan ang iyong doktor na italaga ka sa alinman sa katayuan ng pagmamasid, o kalagayan ng inpatient.
Bakit Dapat Mahalaga sa Akin ang Katayuan ng Pagmamasid o Katayuan sa Inpatient?
Kung ikaw ay isang inpatient, ngunit ang Medicare o ang iyong kompanya ng segurong pangkalusugan ay nagpasiya na dapat mong italaga ang katayuan ng pagmamasid, maaari itong tanggihan na bayaran ang buong pananatili sa ospital sa inpatient.
Marahil ay hindi mo matuklasan ito hanggang sa isumite ng ospital ang claim at tinanggihan ito ng mga linggo ng kompanya ng seguro o kahit na buwan pagkatapos ng iyong pag-ospital.
Sa katunayan, ang mga Centers para sa Medicare at Medicaid Services ay nagkakontrata ng mga kumpanya upang hanapin ang mga talaan ng ospital sa mga pasyente ng Medicare sa isang pagsisikap na makahanap ng mga inpatient admission na maaaring hawakan sa katayuan ng pagmamasid. Nangyayari ito buwan o kahit na taon matapos-ang-katunayan. Pagkatapos, binabawi ng Medicare ang lahat ng perang ibinayad nito sa ospital para sa pagpasok na iyon.
Sinisikap ng mga ospital na sundin ang mga patnubay na malapit dahil ito ay ang pinakamadali at pinakamarami nang tinatanggap ang paraan upang bigyang-katwiran kung bakit nila itinalaga sa iyo ang partikular na katayuan. Halimbawa, kung tinanggihan ng iyong kompanya ng segurong pangkalusugan o Medicare ang iyong claim dahil natukoy nito na dapat kang nasa katayuan ng pagmamasid sa halip na katayuan sa paninirahan, ang ospital ay labanan ang pagtanggi sa pamamagitan ng pagpapakita na nakilala mo ang mga alituntunin ng InterQual o Milliman para sa katayuan na itinalaga sa iyo . Kung ang ospital ay hindi sumusunod sa mga patnubay na malapit, ito ay panganib na pagtanggi sa paghahabol.
Subalit, kung ikaw ay nakatalaga sa katayuan ng pagmamasid sa halip na katayuan sa inpatient, bagaman mas malamang na tanggihan ng iyong tagaseguro ang iyong buong claim, maaari ka pa ring kumuha ng pinansiyal na hit. Karaniwan, ang iyong bahagi ng gastos para sa mga serbisyong outpatient ay mas malaki kaysa sa iyong bahagi ng gastos para sa mga admission ng inpatient.
Dahil ang mga pasyente ng pagmamasid ay isang uri ng outpatient, ang kanilang mga bayarin ay nasasakop sa ilalim ng Medicare Part B , o ang bahagi ng serbisyo ng outpatient ng kanilang patakaran sa segurong pangkalusugan, sa halip na sa ilalim ng Medicare Part A o bahagi ng ospital ng kanilang patakaran sa segurong pangkalusugan. Ang coverage ng outpatient ay maaaring magkaroon ng mas mataas na antas ng coinsurance kaysa sa coverage ng inpatient (partikular na ito ay totoo kung nasa Medicare kayo, dahil ang Bahagi B ay may coinsurance na walang takip sa labas maliban kung mayroon kang plano ng Medigap o Medicare Advantage ). Kaya, maaari kang magbayad ng mas malaking bahagi ng bill para sa mga serbisyo ng pagmamasid kaysa sa iyong binayaran para sa mga serbisyo sa inpatient.
Kung ikaw ay nasa Medicare, ang katayuan ng pagmamasid ay magtatapos din sa paggastos sa iyo kung kailangan mong pumunta sa isang nursing home para sa rehabilitasyon pagkatapos ng iyong pananatili sa ospital. Ang Medicare ay karaniwang nagbabayad para sa mga serbisyo tulad ng pisikal na therapy sa isang nursing home sa loob ng maikling panahon. Ngunit, kwalipikado ka lang para sa benepisyong ito kung ikaw ay isang inpatient sa loob ng tatlong araw. Kung nasa katayuan ka sa pagmamasid sa loob ng tatlong araw, hindi ka kwalipikado.
Ang ibig sabihin nito ay kailangan mong bayaran ang buong bayarin para sa nursing home at ang mga serbisyo ng rehab sa iyong sarili. Maaari mong asahan ang kuwenta na ito bilang ilang libong dolyar.
Dalawang-Hatinggabi na Panuntunan
Noong 2013, ang mga Centers para sa Medicare at Medicaid Services (CMS) ay nagbigay ng patnubay na tinatawag na "two-midnight rule" na nakakatulong upang matukoy kung aling mga pasyente ang dapat ipasok bilang mga inpatient at saklaw sa ilalim ng Medicare Part A (hospitalization) kaysa sa Part B (outpatient ). Ang panuntunan ay nagsasaad na kung ang inaprubahang doktor ay umaasa na ang pasyente ay kailangang nasa ospital para sa isang tagal ng panahon na sumasaklaw ng hindi bababa sa dalawang midnights, ang pag-aalaga ay maaaring masisingil sa ilalim ng Medicare Part A.
Sa 2015, na-update ng CMS ang dalawang-hating panuntunan upang makapagbigay ng higit na kakayahang umangkop para sa mga pagkakakilanlan ng bawat kaso. Ang mga bagong patnubay ay karaniwang tumatawag para sa isang pamamalagi sa ospital na sumasaklaw ng hindi bababa sa dalawang midnights bago ang Medicare Part A ay nalalapat, ngunit umalis din sila ng ilang silid ng silid para sa pagpapasya ng doktor. Kung ang doktor ay naniniwala na ang paggamot ng pasyente ay nagpapahintulot sa pagpasok sa inpatient kahit na ang pag-aalaga ng ospital ay inaasahang magkaroon ng tagal ng mas mababa sa dalawang midnights, ang doktor ay maaari pa ring mag-amin sa pasyente bilang isang inpatient.
Dapat Ko bang Lumaban para sa Katayuan sa Inpatient, o Mag-settle para sa Katayuan ng Pagmamasid?
Bagaman nakakabigo ito, hindi gaanong isang bagay ang pag-aayos para sa katayuan ng pagmamasid o pakikipaglaban para sa katayuan sa inpatient dahil ito ay tiyakin na nasa tamang katayuan ka at nauunawaan kung ano ang ibig sabihin nito sa iyong badyet.
Ang hinihingi na magkaroon ng iyong sarili na muling ipinagkaloob sa katayuan ng inpatient kapag aktwal mong nababagay ang pamantayan para sa pagmamasid katayuan ay maaaring mukhang tulad ng ito ay maaaring i-save mo ang pera kung ang iyong mga gastos sa seguro ay mas mataas para sa pangangalaga ng outpatient (katayuan ng pagmamasid), at tiyak na kapaki-pakinabang na italaga sa inpatient care kung ikaw ay nasa Medicare at kailangan mo ng pangangalaga pagkatapos sa isang dalubhasang pasilidad ng pag-aalaga. Ngunit, tandaan, maaaring tanggihan ng iyong kompanya ng segurong pangkalusugan na bayaran ang singil sa ospital kung ito ay nagpasiya na mali ka na nakatalaga sa katayuan sa inpatient. Hindi rin kayo o ang ospital ay malamang na magtagumpay sa labanan ang pagtanggi sa paghahabol dahil hindi kayo magkasya sa mga alituntunin para sa katayuan sa inpatient.
Sinabi nito, matalino na itanong kung anong partikular na mga alituntunin ang ginamit upang magpasiya na dapat mong nasa katayuan ng pagmamasid sa halip na kalagayan ng inpatient. Maaari mo ring tanungin kung anong mga uri ng paggamot, resulta ng pagsusulit, o mga sintomas ang maaaring kuwalipikado sa iyo para sa katayuan sa inpatient na may ganitong diagnosis. Bukod pa rito, isaalang-alang ang pagtanong na makipag-usap sa isang tao mula sa opisina ng pagsingil na maaaring tantyahin ang iyong mga gastos sa labas ng bulsa kung nasa katayuan ka sa pagmamasid o isang inpatient.
Kung masyado kang masakit na gawin ito mismo, maaari kang magbigay ng pahintulot na magkaroon ng isang pinagkakatiwalaang miyembro ng pamilya, kaibigan, o tagapagtaguyod ng pasyente na itanong sa mga tanong na ito para sa iyo, at mag-follow up sa mga sagot.
Pinagmulan:
Sentro para sa Medicare at Medicaid Services, Fact Sheet: Dalawang-Hatinggabi Panuntunan, 10-30-2015.