Ang transcutaneous pacing ay mas mahirap kaysa sa hitsura nito.
Ang isa sa mga pinakamaraming oddities sa emerhensiyang paggamot ng palatandaan na bradycardia ay ang likas na hilig na laktawan ang administrasyong atropino at tumalon nang diretso sa panlabas na pacing. Ito ay isang karaniwang pagpili sa mga paramediko . Ang pag-iisip ay ang atropine na nagiging sanhi ng tulad ng isang nadagdagan demand na oxygen na ito ay naglalagay ng labis na diin sa kalamnan ng puso at maaaring humantong sa isang myocardial infarction .
Sa halip, ang pag-iisip ay napupunta, gumamit ng transcutaneous pacing upang madagdagan ang rate ng puso nang walang masamang epekto ng atropine.
Kung wala sa debate tungkol sa kung ito ay ang angkop na pagpipilian o hindi, mahalaga na makilala ang mga pitfalls ng paggamit ng panlabas na transcutaneous pacing. Ito ay malayo sa isang panlunas sa lahat. Ito ay isang high-acuity, low-frequency procedure na nagdudulot ng higit sa bahagi nito ng pagkalito sa emergency. Upang maayos ang tulin ng isang pasyente sa palatandaang bradycardia, dapat tiyakin ng isang tao na ganap na nauunawaan niya ang mga mekanika at ang klinikal na paggamit ng isang panlabas na transkutaneous pacemaker.
Kasaysayan ng Pacing
Una sa lahat, ang mga pacemaker ay nakapaligid hangga't ang puso ng tao ay nasa paligid. Ito ay may sarili nitong mga natural na pacemaker-sa katunayan, ang bawat cell ng puso ng kalamnan ay maaaring matupad ang papel na ito kung kinakailangan-ngunit ang paggamit ng kuryente upang ma-trigger ang isang pagliit ng puso ay nasa paligid mula noong huling mga 1700, kahit na sa mga palaka.
Ang mga therapeutic na pacemaker ay tumama sa klinikal na eksena sa kalagitnaan ng 1900s at nakakakuha ng mas maliit at mas matalinong mula noon. May mga implantable pacemaker na ginagamit para sa mga pasyente na may mga talamak na arrhythmias para sa puso. Ang paggamit ng mga transcutaneous external pacemaker na gumagamit ng mga electrodes na naka-embed sa malagkit na patches ay ginamit sa loob at labas ng ospital mula noong 1985.
Ang makina
Mayroong ilang mga tatak at mga modelo ng transcutaneous external pacemaker, ngunit lahat sila ay sinusunod ang parehong pangunahing disenyo. Ang isang cardiac monitor na may kakayahang hindi bababa sa isang basic, tuloy-tuloy, single-view electrocardiogram (ECG) ay ipinares sa isang pacemaker na may dalawang electrodes. Ang mga electrodes ay kadalasang naka-embed sa single-use, pre-gelled adhesive pads. Sa karamihan ng mga modernong modelo, ang bahagi ng pacemaker at mga pad ay doble bilang isang defibrillator .
Karamihan sa mga ito ay dumating din sa isang printer upang i-record ang ritmo ng ECG ng pasyente at anumang mga pagtatangka upang makasabay o defibrillate ito. Maraming mga aparato ang may kakayahang iba pang mahahalagang pag-iingat sa pag-sign, tulad ng di-nagsasalakay na presyon ng dugo (NIBP), pulse oximetry , end-tidal capnography, atbp. Mayroong ilang mga trick na maaari naming gawin gamit ang iba pang mga mahahalagang palatandaan upang makatulong na makilala ang tamang pacing. Higit pa sa na mamaya.
Ang mga transkutaneous pacemaker ay may dalawang mga variable na dapat kontrolin ng tagapag-alaga: ang lakas ng elektrikal na salpok at ang rate ng mga impulses bawat minuto. Rate ay medyo maliwanag. Ito ay isang paggamot para sa nagpapakilala na bradycardia, kaya ang setting ng rate ay dapat na mas mabilis kaysa sa arrhythmia ng pasyente. Kadalasan, kami ay bumaril para sa isang numero sa paligid ng 80 bawat minuto. Nag-iiba-iba ito sa lokal, kaya siguraduhing suriin sa iyong medikal na direktor para sa patnubay sa tamang pacing rate.
Ang lakas ng lakas ng kuryente ay sinusukat sa milliamperes ( milliamps para sa mga nasa alam). Ito ay tumatagal ng isang minimum na halaga ng enerhiya upang masira ang threshold ng isang pasyente upang ma-trigger ang isang pag-urong. Ang threshold na ito ay naiiba para sa bawat pasyente at ang pinaka-karaniwang pagkakamali sa paggamit ng transcutaneous pacemaker ay hindi nakakapagpuno ng lakas na sapat na mataas. Upang gawing mas kumplikado ang mga bagay, mayroong magkakaibang mga hangganan para sa mga daanan ng puso ng pagpapadaloy at ang aktwal na kalamnan ng puso, na nangangahulugang posible para sa ECG na magmukhang nagtatrabaho ang pacemaker, ngunit hindi aktwal na tumutugon ang muscle ng puso.
Pag-attach sa Device
Iba't ibang modelo ang bawat isa at talagang mahalaga na ang bawat tagapag-alaga ay gumugol ng oras upang gawing pamilyar ang sarili sa kagamitan na gagamitin niya sa larangan. Iyon ay sinabi, ang mga pamamaraan ay halos katulad sa maraming mga tatak.
Ang pacer pads ay dapat na naka-attach kasama ang mga electrodes ng pagsubaybay. Kapag ang mga transcutaneous pacemaker at defibrillators ay magkahiwalay na mga aparato, ang mga pacer pad ay dapat na ilagay sa paraan ng mga paddle ng defibrillator kung sakaling magkaroon ng cardiac arrest, isang lehitimong pag-aalala kapag naglalaro sa paligid ng isang sistema ng pagpapadaloy ng puso ng isang pasyente. Ngayon na ang karamihan sa mga transcutaneous pacemaker ay doble bilang defibrillators, ang mga patch ay kadalasang inilagay para sa parehong paggamit. Muli, sundin ang mga direksyon ng tagagawa.
Ang pasyente ay dapat na konektado sa puso monitor. Ito ay mahalaga. Para sa mga taong pamilyar sa paraan ng karamihan sa mga manu-manong gawa sa defibrillator para sa puso, isang karaniwang pagkakamali ang ipalagay na ang mga electrodes ng pacemaker (pacer pads) ay maaari ring masubaybayan ang ritmo ng puso ng pasyente. Iyan ay kung paano gumagana ang mga defibrillator, ngunit ang mga defibrillator ay naghahatid ng isang shock, at pagkatapos ay bumalik sa pagsubaybay sa ritmo. Ang isang transcutaneous pacemaker ay patuloy na naghahatid ng mga impulses at hindi talaga magkaroon ng pagkakataon na masubaybayan ang anumang bagay sa pamamagitan ng pacer pads.
Tiyaking naka-set ang monitor ng ECG upang mabasa ang isang lead sa pamamagitan ng mga electrodes ng pagsubaybay at hindi sa pamamagitan ng mga pacer pad. Dahil ang isang kumbinasyon ng defibrillator / pacemaker ay gumagamit ng parehong patches para sa parehong mga electrical therapies, napakadaling itakda ito nang hindi tama. Kung nakatakda itong basahin sa pamamagitan ng mga pad, maraming mga aparato ay hindi gagana kung sinubukan ang pacing.
Pacing isang Pasyente
Sa sandaling ang aparato ay maayos na inilapat at isinaaktibo, hanapin ang mga spider ng pacer sa ECG na pagsunod. Sa sandaling mayroon kami, oras na para tulungan ang pasyente:
- Itakda ang rate sa nais na mga beats kada minuto. Karamihan sa mga aparato ay default sa isang rate sa pagitan ng 70-80, ngunit ang rate ay madaling iakma ng caregiver.
- Palakihin ang antas ng enerhiya hanggang sa magpalitaw ang mga impulsa ng isang QRS complex, na kilala bilang nakuha . Ang ECG monitor ay magpapakita ng isang solid spike para sa bawat salpok at kapag ang bawat pako ay agad na sinusundan ng isang QRS complex, nakuha ang nakuha (tingnan ang larawan sa itaas).
- Pakiramdam para sa isang radyo pulso. Dapat mayroong isang radial pulse para sa bawat complex ng QRS, o ang bagay na ito ay hindi nakatutulong. Kung ang pasyente ay hindi sinasadya ang radial pulse, ang presyon ng dugo ay napakababa pa upang mapanatili.
- Bump up ang enerhiya 10 milliamps nakalipas na ang punto ng pagkuha. Binabawasan nito ang posibilidad na mawala ang paghuli sa hinaharap.
Kapag nagtatrabaho ang pacemaker at ang kondisyon ng pasyente ay nagpapabuti, isaalang-alang ang pagpapatahimik. Masakit ang bagay na ito. Magkakaroon ng maraming pag-urong ng kalansay ng dibdib sa bawat dulo. Ang pasyente ay maaaring tiisin ito para sa ilang minuto, ngunit hindi para sa masyadong mahaba. Kung ito ay inilalapat sa larangan, ang pasyente ay dapat pa ring dalhin sa ospital bago ang isang mas nakakasakit (at mas masakit) ay maaaring palitan ang transcutaneous pacemaker.
Mga Pitfalls ng Transcutaneous Pacing
Tatlong salita: Kumuha! Kunin! Kunin! Ang pinaka-karaniwang error na aking nasaksihan sa out-of-hospital transcutaneous na pacemaker application ay ang pagkabigo. Ang pinakamalaking dahilan ay ang pagbasa ng ECG at paniniwala na ang pagkuha ay nangyari.
Kapag ang mga spike ng pacer ay mukhang pinindot bago mismo ang mga complex ng QRS, maaaring lumitaw na ang aparato ay tumutulong (tingnan ang larawan sa itaas). Mayroong ilang mga tagapagpahiwatig upang makatulong na maiwasan ang pagkakamali na ito:
- Ihambing ang pre-paced rhythm sa kung ano ang paniniwala ng caregiver ay ang "bilis" na ritmo. Ang tunay na pagkuha ay magpapakita ng iba't ibang pormasyon ng QRS complex dahil ang focal point ng salpok ay nagmumula sa ibang lugar (isang higanteng patch sa dibdib na kasing ganda ng puso sa halip ng ilang pinpoint na lokasyon kasama ang pathway ng pathway ng puso). Kung ang pagbuo ng QRS ay hindi nagbago, ang pagkuha ay hindi malamang.
- Kung ang pacer spikes lumalampas sa QRS complexes, hindi pa namin nakakuha makuha pa. Sa larawan sa itaas, mayroong tatlong spike, ngunit dalawang QRS complex lamang sa bahagi ng strip nang hindi nakuha.
- Kung ang mga pacer spike ay nasa distansyang distansya mula sa mga complex ng QRS, walang makunan.
- Kung ang enerhiya ay mas mababa sa 40 milliamps para sa isang pasyente na pang-adulto, malamang na hindi makukuha ang pagkuha. Karamihan sa mga pasyente ay may limitasyon sa itaas ng antas na ito. Buksan ito ng isang bingaw. Karamihan sa mga aparato ay nagdaragdag ng enerhiya sa limang- o sampung-milliamp increments.
Isang QRS para sa bawat spike; eureka! Nakuha namin!
Hindi kaya mabilis ... mayroon ba kaming pulso sa na? Ang pagkuha ng elektrisidad ay nakilala sa ECG, ngunit ang pisikal na pagkuha ay tinasa sa pamamagitan ng mga mahahalagang tanda. Ang ikalawang pinaka-karaniwang pagkakamali na nakikita ko ay ang kabiguan upang kumpirmahin ang pisikal na pagkuha. Hanapin ang mga palatandaang ito:
- Ang isang radial pulse para sa bawat QRS ay ang pinakamahusay na tagapagpahiwatig. Sinasabi nito sa caregiver na ang bawat cardiac contraction ay nakakamit ng isang systolic blood pressure ng hindi bababa sa 80-90 mmHg.
- Ang isang tadtarin para sa mga mahihirap na pasyente ay ang panoorin ang pulse oximetry waveform. Kung ang waveform ay tumutugma sa rate ng QRS-na kung saan ay dapat na ang rate na nakatakda sa device, o hindi namin talagang nakuha-kung gayon alam namin na ang puso ay nakikipagkontrata sa bawat QRS. Kumuha ng presyon ng dugo upang makita kung ang presyon ay napapanatiling. Kung ito ay mababa, ang fluid bolus ay maaaring makatulong na iwasto ang problema. Tiyaking kumonsulta sa medikal na direksyon.
Iwasan ang paggamit ng carotid pulse bilang isang tagapagpahiwatig ng pisikal na pagkuha. Ang mga kontraksiyon ng kalamnan sa kalansay na may transcutaneous pacing ay talagang mahirap na kilalanin ang mga carotid pulse. Nandoon sila, ngunit maaaring hindi kasing bilis ng pacer, na siyang dahilan upang suriin ang pulso sa unang lugar.
Sa wakas, gamutin ang sakit. Mayroong hindi bababa sa isang halimbawa ng isang pasyente na nagtutukod Burns mula pad pacer at mga pasyente halos lahat magreklamo ng sakit mula sa kalansay kalamnan pagpapasigla sa transcutaneous pacing.
> Pinagmulan:
> Bocka, J. (1989). Panlabas na transcutaneous pacemaker. Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Burns to be alive: isang komplikasyon ng transcutaneous heart stimulation. Kritikal Care , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x