Magagawa ba ng listahan ang iyong operasyon?
Mayroong ilang mga bagay na kailangan mong isipin ang tungkol sa bago pumasok sa ilalim ng kutsilyo. Ang una, siyempre, ay kung kailangan o kailangan ang operasyon o kung may iba pang mga alternatibong paggamot na magagamit. Matapos na dumating ang logistics kung paano at kung saan ang iyong operasyon ay gumanap. Sa wakas, magkano ang babayaran ng insurance patungo sa bill?
Hindi ka dapat sumailalim sa anumang elektibo na pag-opera o pamamaraan nang hindi pa nasasagot ang mga isyung ito.
Tulad ng karamihan sa mga bagay sa ilalim ng payong Medicare, hindi lahat ay itim at puti. Ang ilang mga tao ay may kamalayan na ang Centers para sa Medicare at Medicaid (CMS) ay nagtatag ng isang listahan ng mga surgeries na sasakupin ng Medicare Part A habang ang iba pang operasyon, hangga't walang mga komplikasyon, default sa Medicare Part B. Hindi lamang nakakaapekto ito kung magkano ang babayaran mo ngunit kung saan maaaring maisagawa ang iyong operasyon.
Listahan ng Surgery sa Panloob na Pasyente ng Medicare
Bawat taon, ang CMS ay nagpapalabas ng isang na-update na listahan ng pagtitistis sa inpatient lamang. Ang mga operasyon sa listahang ito ay hindi napili nang arbitraryo. Dahil sa pagiging kumplikado ng pamamaraan, ang panganib para sa mga komplikasyon, ang pangangailangan para sa pagsubaybay sa post-operative, at inaasahang matagal na panahon para sa pagbawi, nauunawaan ng CMS na nangangailangan ang mga operasyong ito ng mataas na antas ng pangangalaga.
Kabilang sa mga halimbawa ng mga operasyon sa inpatient ang:
- Coronary artery bypass grafting (CABG)
- Gastric bypass surgery para sa labis na katabaan
- Pag-aayos ng balbula ng puso o kapalit ng balbula
Para sa kaligtasan ng mga benepisyaryo ng Medicare, ang mga operasyong ito ay kailangang isagawa sa isang ospital. Sinasaklaw ng Medicare Part A ang karamihan sa mga gastos sa kirurhiko, at babayaran mo ang isang deductible ($ 1,316 sa 2017).
Ang mga Pagpapaospital ay isinagawa sa Ambulatory Surgery Centers
Ang mga paglilitis sa listahan ng inpatient lamang ay hindi maaaring maisagawa sa isang Ambulatory Surgery Centre (ASC).
Sa katunayan, ang CMS ay naglalathala ng isang partikular na listahan ng mga operasyon sa pagpapagamot ng outpatient na maaaring isagawa sa isang ASC. Ang listahang ito ay tinukoy bilang Addendum AA.
Sa pamamagitan ng kahulugan, ang isang ASC ay isang outpatient na medikal na pasilidad kung saan ang mga operasyon ay ginaganap. Ito ay maaaring o hindi maaaring maging kaanib sa isang ospital. Maaari mo ring marinig ang mga ASC na tinutukoy bilang parehong-day surgery center.
Ayon sa mga alituntunin ng CMS, "ang mga kirurhiko code na kasama sa listahan ng ASC ng mga sakop na pamamaraan ng kirurhiko ay ang mga natukoy na walang malaking peligro sa kaligtasan sa mga benepisyaryo ng Medicare kapag inayos sa ASCs at hindi inaasahang nangangailangan ng aktibong pagsubaybay sa medikal hatinggabi ng araw kung saan ang kirurhiko pamamaraan ay ginanap (magdamag paglagi). "Sa madaling salita, ang mga operasyon na ito ay mababa ang panganib at hindi inaasahan na nangangailangan ng pangangalaga at pagmamanman lampas sa 24 na oras.
Ang mga halimbawa ng mga pamamaraan na maaaring isagawa sa ACS ay ang:
- Pag-alis ng katarata
- Colonoscopy na mayroon o walang biopsy
- Epidural na iniksyon para sa sakit sa likod
- Prostate biopsy
- Shockwave therapy para sa bato bato
Ang mga operasyon na ito ay sakop ng Medicare Part B, at sisingilin ka ng 20 porsiyento ng lahat ng mga gastos.
Mga Listahan ng Surgery ng CMS at Kaligtasan ng Pasyente
Ang listahan ng pag-opera lamang sa inpatient ay hindi lamang tungkol sa pagbabayad; ito ay tungkol sa kaligtasan.
Ang staffing sa isang ospital ay ibang-iba kaysa sa isang ASC. Samantalang ang isang ospital ay may 24 na oras na mapagkukunan, maaaring bawasan ng ASC ang mga kawani sa magdamag. Karamihan sa ASCs ay walang doktor sa site pagkatapos ng oras.
Kung may mga komplikasyon pagkatapos ng mga oras, malamang na ang isang ASC ay magkakaroon ng tamang mga mapagkukunan at mga tauhan na magagamit upang pamahalaan ito. Ito ay maaaring mangailangan ng paglipat ng isang pasyente sa isang malapit na ospital. Dahil ang pag-aalaga sa isang ASC ay limitado sa isang 24 na oras na pamamalagi, kung ang isang pasyente ay nangangailangan ng mas maraming oras para sa pagbawi, ang pasyente ay kailangan ding ilipat sa isang ospital.
Para sa mga kadahilanang ito, ang lahat ng mga pamamaraan sa listahan ng Inpatient Only ay dapat isagawa sa isang ospital.
Gayunpaman, hindi ito nangangahulugan na ang ibang mga operasyon ay hindi gagawin sa isang setting ng ospital. Kung ang isang operasyon ay wala sa listahan ng inpatient-lamang at hindi sa addendum AA, dapat din itong isagawa sa isang ospital.
Paghahambing ng Tradisyunal na Medicare sa Medicare Advantage
Ang tradisyunal na Medicare ( Bahagi A at Bahagi B ) at Medicare Advantage (Bahagi C) ay sumusunod sa iba't ibang mga patakaran. Habang sinusunod ng tradisyonal na Medicare ang lahat ng mga alituntunin sa pagbabayad na inilarawan sa itaas, ang mga plano ng Medicare Advantage ay hindi kailangang. Maaari silang pumili na magbayad para sa mga operasyon bilang inpatient o outpatient, ibig sabihin, magbayad nang higit pa o mas mababa, anuman ang kanilang pagiging nasa listahan ng Inpatient Only. Maaari itong magdulot ng kahirapan sa pananalapi para sa iyo.
Anuman ang uri ng plano ng Medicare na mayroon ka, ang isang pag-opera sa listahan ng Inpatient Only ay dapat isagawa sa isang ospital.
Maaaring may mga pakinabang sa pagkakaroon ng plano ng Medicare Advantage. Isaalang-alang ang pangangalaga sa rehabilitasyon pagkatapos ng iyong operasyon. Para sa tradisyunal na Medicare na magbayad para sa isang manatili sa isang skilled nursing facility, kailangan mong na-admitido para sa hindi bababa sa tatlong magkakasunod na araw bilang isang inpatient. Ang mga plano ng Medicare Advantage ay may opsyon na waiving ang tatlong araw na patakaran. Maaaring makatipid ka sa mga gastos sa rehabilitasyon kung ang iyong pamamalagi sa ospital ay mas maikli sa tagal.
Isang Salita Mula
Hindi tinuturing ng Medicare ang lahat ng mga operasyon pareho. Ang isang listahan ng pag-opera ng inpatient-lamang ay inilabas kada taon sa pamamagitan ng CMS. Ang mga pamamaraan na ito ay awtomatikong naaprubahan para sa saklaw ng Bahagi A at dapat gumanap sa isang ospital. Ang lahat ng iba pang operasyon, hangga't walang mga komplikasyon, ay sakop ng Bahagi B.
Inilalabas din ng CMS ang isang taunang Addendum AA na tumutukoy kung ano ang maaaring gawin sa mga Ambulatory Surgery Centers kung ano ang mga pamamaraan sa pagpapagawa ng pasyente (ie hindi inpatient). Ang lahat ng mga natitirang operasyon sa pagpapagaling sa pasyente ay dapat gumanap sa isang ospital para sa sinuman sa Medicare.
Alamin kung aling pangkat ang iyong pamamaraang bumagsak sa maagang ng panahon upang mas mahusay kang magplano para dito at maiwasan ang karagdagang stress.
> Pinagmulan:
> Ambulatory Surgery Centers. Ang Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Nai-update Oktubre 20, 2016.
> Electronic Code of Federal Regulations: Pamagat 42 - Kabanata IV - Subchapter B - Bahagi 416: Ambulatory Surgical Services. US Government Publishing Office. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Nai-update Oktubre 12, 2017.
> FY 2017 IPPS Final Rule Homepage. Ang Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Nai-update Marso 7, 2017.
> Programa ng Medicare: Ang Paaralan ng Ospital ng Outpatient na Pasyente at ang Ambulatory Surgical Center Mga Sistema ng Pagbabayad at Mga Programang Pag-uulat ng Kalidad. Federal Register. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Nai-publish Hulyo 20, 2017.