Ayon sa CMS, higit sa 5 bilyong medikal na paghahabol ang isinumite para sa pagbabayad sa bawat taon. Ang standardized coding ay mahalaga upang matiyak na ang mga claim na ito ay naproseso sa isang pare-parehong paraan. Ang mga kompanya ng seguro, mga third-party na nagbabayad, at mga regulasyon ng pederal at estado ay nagpahayag ng pagtaas ng pag-aalala tungkol sa kahalagahan ng wastong coding para sa mga serbisyo para sa outpatient.
Kapag ang mga provider ay hindi sumunod sa mga kinakailangang coding na kinakailangan para sa mga pamamaraan ng outpatient sa pagsingil, ang pagkakataon para sa hindi tamang pagsingil ay nadagdagan.
Gumagamit ang Medicare ng isang PPS (Prospective Payment System) at mga iskedyul ng bayad na gumagamit ng isang paraan ng pagbabayad na nakabatay sa isang nakapirming halaga. May mga indibidwal na PPS at mga iskedyul ng bayad batay sa mga serbisyong ibinigay.
Mga Prospective Payment Systems
- Mga matinding inpatient na ospital
- Mga ahensya ng kalusugan sa tahanan
- Hospice
- Ospital sa labas ng pasyente
- Mga pasilidad sa saykayatriko sa loob ng pasyente
- Mga pasilidad sa rehabilitasyon ng inpatient
- Mga ospital na pangmatagalang pangangalaga
- Mga skilled nursing facility
Iskedyul ng Bayad
- Mga doktor
- Mga serbisyo ng ambulansya
- Mga serbisyong klinika sa laboratoryo
- Matibay na kagamitang medikal, prosthetics, orthotics, at supplies
Sa ilalim ng PPS at Iskedyul ng Bayad, ang bawat provider ay binabayaran ng isang paunang natukoy na halaga batay sa iniulat na pamamaraan ng code. Ang hindi tumpak na coding ay maaaring magresulta sa isang kabiguang sumunod sa mga kinakailangan sa coding.
Mayroong sampung mga lugar na nauugnay sa hindi tamang outpatient procedure coding.
- Pag-uulat ng mga maling yunit ng serbisyo
- Hindi angkop na pagsingil para sa mga serbisyo ng pagmamasid
- Pag-uulat ng mga maling singil dahil sa mga hindi napapanahong paglalarawan ng chargemaster
- Pagsusumite ng mga duplicate na singil o kabiguan na sundin ang mga patnubay ng NCCI (National Correct Coding Initiative) para sa Medicare at Medicaid
- Hindi angkop na pag-uulat ng mga modifier ng pamamaraan ng pamamaraan
- Hindi tamang E / M (Pagsusuri at Pamamahala) pagpili ng code
- Pag-uulat ng pamamaraan ng "inpatient only" sa isang claim sa outpatient
- Pagsusumite ng mga claim para sa mga medikal na hindi kinakailangang serbisyo
- Pagkabigo na sundin ang maramihang mga tuntunin ng diskwento pamamaraan
- Mga serbisyo na binibigyan ng isang intern, naninirahan o ibang propesyonal na may isang hindi naaprubahang katayuan na walang kinakailangang superbisor ng doktor
Ang mga pagkakamali sa pag-coded ay maaaring maiugnay sa isang bilang ng mga kadahilanan.
- Mga pagpindot sa oras at / o pagpigil
- Distractions
- Kakulangan ng karanasan sa coding
- Pagkakamali ng tao
- Kakulangan ng komunikasyon
- Mga hindi napapanahong form ng tagpo ng pasyente
Ang mga kadahilanan na ito ay malamang na hindi sinasadya ngunit kapag ang mga error sa pag-coding ay nangyayari sa isang pare-parehong batayan, ang mga provider ay maaaring isaalang-alang bilang paglabag sa Batas ng Mga Mali sa Clusse para sa mga mapang-abusong mga kasanayan sa pagsingil. Kung minsan, ang pandaraya ay nalilito sa pang-aabuso. Ang pag-abuso ay ang di-sinasadyang pagsingil para sa mga item o mga serbisyo na hindi pa ibinigay. Ang apat na karaniwang mga lugar na nakilala bilang Fraud o Abuse ay:
- Ang Pagsingil para sa Medikal na Kagamitang Hindi Ipagkaloob
Ang pinaka-karaniwang lugar ng pandaraya sa Medicare ay pagsingil para sa Durable Medical Equipment (DME). Ang DME ay tumutukoy sa anumang kagamitang medikal na kinakailangan para sa medikal o pisikal na kalagayan ng isang pasyente. Kabilang dito ang mga wheelchair, mga kama sa ospital, at iba pang kagamitan ng kalikasan. Ibibigay ng provider ang Medicare para sa mga kagamitan na hindi pa natanggap ng pasyente. Ang mga scooter ng kadaliwan ay partikular na popular para sa mga pandaraya sa Medicare scheme.
- Ang Pagsingil para sa Mga Serbisyo Huwag Gawin
Sa pagkakataong ito, ang mga tagatala ng provider para sa mga pagsubok, paggamot o mga pamamaraan ay hindi gumanap. Ito ay maaaring idagdag sa listahan ng mga pagsusulit na natanggap ng isang pasyente at hindi kailanman napansin. Ang isang tagapagkaloob ay maaari ring magsinungaling ng mga code ng diagnosis upang magdagdag ng mga hindi kinakailangang pagsusuri o serbisyo.
- Upcoding Charges
Ang pagkakakilanlan ng isang antas ng serbisyo o pamamaraan na ginaganap upang magbayad nang higit pa o makatanggap ng mas mataas na rate ng pag-reimburse ay itinuturing na upcoding. Nangyayari ang pag-uptake kapag ang isang serbisyo na isinagawa ay hindi sakop ng Medicare ngunit ang mga bill ng provider ay isang sakop na serbisyo sa lugar nito.
- Mga Walang Bayad na Pagsingil
Ang ilang mga serbisyo ay itinuturing na lahat ng napapabilang. Ang pagbubuwag ay pagsingil para sa mga pamamaraan nang hiwalay na karaniwang sinisingil bilang isang singil. Halimbawa, isang bill ng provider para sa dalawang unilateral screening mammograms, sa halip na pagsingil para sa 1 bilateral screening mammogram.
Ang mga claim sa coding ay tumpak na ipaalam sa nagbabayad ng seguro ang mga sintomas, karamdaman o pinsala ng pasyente at ang paraan ng paggamot na ginagawa ng manggagamot. Ang mga pagkakamali sa pag-coding ay nangyayari kapag ang claim ay isinumite sa kompanya ng seguro na may maling diagnosis o pamamaraan na code sa claim. Ang hindi tumpak na coding ay maaaring humantong sa maraming mga negatibong resulta. Ito ay kinakailangan na ang mga medikal na opisina ay bumuo ng isang sistema ng pagsunod na maaaring pigilan ang paglabag sa mga medikal na mga kinakailangan sa coding.