Ang mga Pagkakamali sa Pag-encode ay Maaaring Gastusin Ka ng Pera
Ang mga code ng seguro ay ginagamit ng iyong planong pangkalusugan upang gumawa ng mga desisyon tungkol sa kung magkano ang babayaran sa iyong doktor at iba pang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan. Kadalasan, makikita mo ang mga code na ito sa iyong Paliwanag ng Mga Benepisyo at mga medikal na perang papel.
Isang Paliwanag ng Mga Benepisyo (EOB) ay isang form o dokumento na maaaring ipadala sa iyo ng iyong kompanya ng seguro ng ilang linggo o buwan pagkatapos mong magkaroon ng isang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na binayaran ng kompanya ng seguro.
Ang iyong EOB ay isang window sa iyong medikal na kasaysayan ng pagsingil. Maingat na repasuhin ito upang matiyak na aktwal na natanggap ang serbisyo na sinisingil, ang halagang tinanggap ng iyong doktor at ang iyong bahagi ay tama, at ang iyong diagnosis at pamamaraan ay wastong nakalista at naka-code.
Kahalagahan ng Mga Kodigo sa Seguro
Ang mga EOB, mga form ng claim sa seguro, at mga medikal na perang papel mula sa iyong doktor o ospital ay maaaring mahirap na maunawaan dahil sa paggamit ng mga code upang ilarawan ang mga serbisyong ginanap at ang iyong diagnosis. Ang mga kodigo na ito ay kadalasang ginagamit sa halip na simpleng Ingles at maaari itong maging kapaki-pakinabang para sa iyo upang malaman ang tungkol sa mga kodigo na ito, lalo na kung mayroon kang isa o higit pang mga malalang problema sa kalusugan.
Halimbawa, ang milyun-milyong Amerikano ay mayroong uri ng diyabetis kasama ang mataas na presyon ng dugo at mataas na kolesterol. Ang grupong ito ng mga tao ay malamang na magkaroon ng higit pang mga serbisyong pangkalusugan kaysa sa karaniwang Amerikano at, samakatuwid, ay kailangang repasuhin ang higit pang mga EOB at mga singil sa medikal.
Coding Systems
Ang mga plano sa kalusugan, mga medikal na kumpanya sa pagsingil, at mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay gumagamit ng tatlong iba't ibang mga coding system. Ang mga code na ito ay binuo upang matiyak na mayroong pare-pareho at maaasahang paraan para sa mga kompanya ng segurong pangkalusugan na iproseso ang mga claim mula sa mga tagapangalaga ng kalusugan at magbayad para sa mga serbisyong pangkalusugan.
Kasalukuyang Procedural Terminolohiya
Ang mga kasalukuyang Programa ng Terminolohiya (CPT) ay ginagamit ng mga manggagamot upang ilarawan ang mga serbisyong ibinibigay nila. Ang iyong doktor ay hindi babayaran ng iyong planong pangkalusugan maliban kung ang isang CPT code ay nakalista sa form ng claim.
Ang mga CPT code ay binuo at na-update ng American Medical Association (AMA). Sa kasamaang palad, ang AMA ay hindi nagbibigay ng bukas na access sa mga code ng CPT. Ang mga medikal na biller na gumagamit ng mga code ay dapat bumili ng mga coding na aklat o online na access sa mga code mula sa AMA.
Ang AMA site ay nagbibigay-daan sa iyo upang maghanap para sa isang code o ang pangalan ng isang pamamaraan. Gayunpaman, nililimitahan ka ng organisasyon sa hindi hihigit sa 5 mga paghahanap kada araw (kailangan mong lumikha ng isang account at mag-sign in upang magamit ang tampok na paghahanap). Gayundin, ang iyong doktor ay maaaring magkaroon ng isang sheet (tinatawag na isang form ng nakatagpo o "superbill") na naglilista ng pinakakaraniwang CPT at mga diagnosis code na ginamit sa kanyang opisina. Maaaring ibahagi sa iyo ng opisina ng iyong manggagamot ang form na ito.
Ang ilang mga halimbawa ng mga CPT code ay:
- 99201 - opisina o iba pang pagbisita sa labas ng pasyente para sa pagsusuri at pangangasiwa ng isang bagong pasyente
- 93000 - electrocardiogram
- 36415 - koleksyon ng venous blood sa pamamagitan ng venipuncture (pagguhit ng dugo)
Pangangalaga sa Karaniwang Pamamaraang Coding System
Ang Karaniwang Pamamaraang Pang-Codec Pamamaraan (HCPCS) ay ang coding system na ginagamit ng Medicare.
Ang mga level I HCPCS code ay pareho ng mga CPT code mula sa American Medical Association.
Pinananatili rin ng Medicare ang isang hanay ng mga code na kilala bilang HCPCS Level II. Ang mga code na ito ay ginagamit upang tukuyin ang mga produkto, suplay, at mga serbisyo na hindi kasama sa mga code ng CPT, tulad ng mga serbisyo ng ambulansya at matibay na kagamitang medikal (mga wheelchair at mga kama sa ospital), prosthetics, orthotics, at supplies na ginagamit sa labas ng opisina ng iyong doktor.
Ang ilang mga halimbawa ng mga code ng Level II HCPCS ay:
- L4386 - paglalakad ng kalat
- E0605 - vaporizer
- E0455 - oxygen tent
Ang Centers for Medicare at Medicaid Services ay nagpapanatili ng isang website kung saan ang na-update na impormasyon ng HCPCS code ay magagamit sa publiko.
International Classification of Diseases
Ang ikatlong sistema ng coding ay ang International Classification of Diseases, o ICD codes. Ang mga kodigo na ito, na binuo ng World Health Organization (WHO), kilalanin ang iyong kalagayan sa kalusugan, o pagsusuri. Ang mga code ng ICD ay kadalasang ginagamit sa kumbinasyon ng mga code ng CPT upang matiyak na ang iyong kalagayan sa kalusugan at ang mga serbisyong natanggap mo ay tugma.
Halimbawa, kung ang iyong diagnosis ay bronchitis at ang iyong doktor ay nag-order ng isang X-ray ng bukung-bukong, malamang na ang X-ray ay hindi mababayaran dahil hindi ito kaugnay sa brongkitis. Gayunpaman, ang isang X-ray ng dibdib ay angkop at ay ibabalik.
Ang ilang mga halimbawa ng mga code ng ICD-10 ay:
- E66.0 - labis na katabaan dahil sa labis na calories
- F32.0 - banayad na depression
- S93.4 - nababanat na bukung-bukong
Ang isang kumpletong listahan ng mga diagnostic code (kilala bilang ICD-10) ay magagamit upang i-download mula sa website ng CMS, at ICD10data.com ay ginagawang medyo direkta upang maghanap ng iba't ibang mga code.
Ang US ay lumipat mula sa ICD-9 hanggang ICD-10 codes sa 2015, ngunit ang iba pang modernong sistema ng pangangalaga sa kalusugan ng mundo ay nagpatupad ng ICD-10 maraming taon na ang nakararaan. Ang mga CPT code ay patuloy na gagamitin kasabay ng mga code ng ICD-10 (pareho silang nagpapakita ng mga claim sa medisina), dahil ang mga code ng CPT ay para sa pagsingil, habang ang mga ICD-10 code ay para sa dokumentasyon ng diagnosis.
Mga Error sa Pag-cache
Ang paggamit ng tatlong mga coding system ay maaaring maging mabigat sa isang practicing na manggagamot at abala sa mga tauhan ng ospital at madaling maunawaan kung bakit nagkakamali ang mga pagkakamali. Dahil ginagamit ng iyong plano sa kalusugan ang mga code upang gumawa ng mga desisyon tungkol sa kung magkano ang babayaran ng iyong doktor at iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, ang mga pagkakamali ay maaaring magdulot sa iyo ng pera.
Ang isang maling kodigo ay maaaring lagyan ng label na may kondisyon na may kaugnayan sa kalusugan na wala ka (mayroon pa ring mga alalahanin na ang mga kondisyon bago pa umiiral ay maaaring maging isang balakid sa pagkuha ng saklaw ng kalusugan sa ilalim ng mga pagsisikap sa reporma sa pangangalagang pangkalusugan ng GOP), maging sanhi ng sobrang pagbabayad sa iyong doktor at potensyal na taasan ang iyong mga out-of-pocket na gastusin , o ang iyong plano sa kalusugan ay maaaring tanggihan ang iyong claim at hindi magbabayad ng kahit ano. Posible para sa iyong doktor, sa emergency room, o sa ospital na i-miscode ang mga serbisyong iyong natanggap, alinman sa coding sa maling pagsusuri o maling mga pamamaraan. Kahit na ang simpleng mga typographical error ay maaaring magkaroon ng makabuluhang mga kahihinatnan.
Halimbawa: Nahulog si Doug M. habang nagbibisikleta. Dahil sa sakit sa kanyang bukung-bukong, nagpunta siya sa kanyang lokal na emergency room. Pagkatapos ng isang X-ray ng kanyang bukung-bukong, ang ER manggagamot ay nag-diagnose ng isang nabawing bukung-bukong at nagpadala ng bahay ni Doug upang magpahinga. Pagkalipas ng ilang linggo, nakuha ni Doug ang bill mula sa ospital para sa higit sa $ 500 para sa X-ray ng bukung-bukong. Nang dumating ang kanyang EOB, napansin niya na ang kanyang plano sa kalusugan ay tinanggihan ang claim sa X-ray.
Tinawagan ni Doug ang kanyang planong pangkalusugan. Kinailangan ito ng ilang sandali upang itama ang isang error na ginawa ng klerk ng pagsingil sa emergency room. Hindi niya sinasadyang naglagay ng maling numero sa code ng diagnosis ni Doug, na nagbabago ng S93.4 (nababanat na bukung-bukong) sa S53.4 (napilipit na siko). Ang plano ng kalusugan ni Doug ay tinanggihan ang claim dahil ang isang X-ray ng bukung-bukong ay hindi isang pagsubok na ginagawa kapag ang isang tao ay may pinsala sa siko.
Mayroong ilang mga hakbang sa proseso ng pagpuno at pagsusumite ng medikal na claim. Kasama ang paraan, ang mga tao at mga computer na kasangkot sa proseso ay maaaring gumawa ng mga pagkakamali. Kung ang iyong claim ay tinanggihan, huwag kang mahiya tungkol sa pagtawag sa opisina ng iyong doktor at sa iyong planong pangkalusugan.
> Pinagmulan:
> American Medical Association. Paghahanap ng Coding Resources.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 Mga Bagay na Dapat Mong Malaman Ngayon Tungkol sa ICD-10. Hulyo 2013.
> Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid. HCPCS Quarterly Update.
> ICD10data.com. Ang Libreng 2018 Web ng ICD-10-CM / PCS na Medikal na Coding Reference.