Pag-unawa sa Mga Dahilan sa Likod ng Mga Pag-aalis sa Pag-claim ng Segurong Pangkalusugan
Kapag inirerekomenda ng iyong doktor ang isang pagsubok, gamot, o pamamaraan at hindi babayaran ng iyong segurong pangkalusugan, maaari itong maging nakakatakot. Kung mayroong isang alternatibong pagsubok, gamot, o pamamaraan na gagana at ang iyong planong pangkalusugan ay sasaklaw, pagkatapos ang sitwasyong ito ay isang nakakainis na istorbo. Ngunit, kung ang pagsubok, gamot, o pamamaraan ay ang tanging bagay na gagana, ang sitwasyon ay maaaring pagbabanta ng buhay.
Kapag ang claim na ito o pagtanggi sa pre-authorization ay nangyayari sa iyo, karaniwan na magalit at gusto mong labanan ang pagtanggi. Gayunpaman, bago mong gugulin ang iyong lakas sa labanan na ito, munang siguraduhing alam mo kung ano talaga ang nangyari at kung bakit ang iyong plano sa kalusugan ay hindi babayaran.
Habang sinisiyasat ang dahilan para sa pagtanggi sa pag-claim o pagtanggi sa iyong kahilingan sa pag-authorize, makakakuha ka ng mahahalagang pananaw sa mga pamantayan ng paggamot para sa iyong partikular na problema sa medikal, pati na rin kung paano "iniisip ng iyong kompanya ng seguro sa kalusugan." isang mas mapagkakatiwalaang mandirigma kung kailangan ng paglaban sa iyong kompanya ng segurong pangkalusugan.
Ang mga dahilan sa iyong Seguro sa Kalusugan ay Hindi Magbabayad para sa Pag-aalaga Ang Iyong Doktor Sabi Kailangan Mo
1. Ang kailangan mo ay hindi isang sakop na benepisyo ng iyong planong pangkalusugan.
Kapag tinanggihan ng iyong plano sa kalusugan ang iyong claim o tumangging humiling ng iyong pre-authorization para sa kadahilanang ito, karaniwang sinasabi nito na ang iyong patakaran ay hindi sumasakop sa pagsubok, paggagamot, o droga na hindi mahalaga kung ano ang kalagayan.
Dapat alam nang eksakto ng iyong seguro kung ano ang mga benepisyo ng iyong patakaran at kung ano ang hindi saklaw, ngunit kung minsan ay mali ang iyong tagapagseguro . Maingat na suriin ang iyong patakaran. Kung ang iyong segurong pangkalusugan ay sa pamamagitan ng iyong trabaho, lagyan ng tsek ang iyong tanggapan ng benepisyo ng empleyado upang makita kung talagang may saklaw para sa serbisyo na hindi sinasaklaw ng iyong segurong pangkalusugan.
Sa Estados Unidos, ang mga maliliit na grupo at indibidwal na mga plano sa kalusugan ay kailangang masakop ang mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan, ngunit ang mga malalaking grupo ng mga plano sa plano ng employer at grandfathered ay hindi kailangang magbigay ng parehong coverage.
Kung sa palagay mo ay tinanggihan ka ng mga benepisyo ng pagkakasakop sa iyong patakaran na sinasabi mo talaga, sundin ang pamamaraan ng pag-apila sa iyong balangkas ng buklet na pangkalusugan ng plano ng kalusugan. Gayundin, magpatulong sa tulong ng iyong tanggapan ng benepisyo ng empleyado kung ang iyong coverage ay batay sa trabaho, o ang komisyonado ng seguro ng iyong estado kung ang iyong seguro ay hindi batay sa trabaho.
2. Nakuha mo ang pangangalaga mula sa isang out-of-network provider kapag ang iyong coverage sa planong pangkalusugan ay limitado sa mga tagabigay ng network.
Kung mayroon kang isang HMO o EPO , na may ilang mga eksepsyon, ang iyong pagsaklaw ay limitado sa mga tagapagbigay ng network na ang iyong plano sa kalusugan ay may kontrata. Ang iyong segurong pangkalusugan ay hindi babayaran kung gumagamit ka ng isang out-of-network provider.
Kung hinihiling mo ang pre-authorization at ang iyong kahilingan sa pre-authorization ay tinanggihan dahil sa iyong napiling provider, maaari mo lamang muling isumite ang kahilingan gamit ang isang in-network provider kaysa sa isang out-of-network provider.
Gayunpaman, kung nakuha mo na ang pangangalaga at ang iyong planong pangkalusugan ay hindi magbabayad ng iyong claim dahil wala ka sa network, magkakaroon ka ng mas mahirap na paglaban sa iyong mga kamay.
Maaari kang maging matagumpay kung maipakita mo na walang mga tagapagkaloob sa network na may kakayahang magbigay ng partikular na serbisyo na iyon upang kailangan mong lumabas sa network. Maaari ka ring maging matagumpay kung maaari mong ipakita na ito ay isang emergency at nagpunta ka sa pinakamalapit na provider na may kakayahang i-render ang pangangalaga na kailangan mo.
3. Ang iyong plano sa kalusugan ay hindi nag-iisip na kailangan ang medikal na paggamot, paggamot o gamot.
Kung ang iyong kahilingan o pre-authorization request ay nakatanggap ng isang pagtanggi sa pangangailangan ng medikal, ito ay parang tunog na hindi babayaran ng iyong segurong pangkalusugan dahil iniisip mong hindi mo talagang kailangan ang pangangalaga na inirerekomenda ng iyong doktor. Maaaring ito ang sinasabi ng iyong plano sa kalusugan, ngunit maaaring hindi ito.
Mayroong ilang mga dahilan para sa pagtanggi sa pangangailangan ng medikal na hindi talaga nangangahulugan na ang iyong planong pangkalusugan ay nag-iisip na ang pag-aalaga ay hindi kinakailangan. Upang malaman kung ano lang, eksakto, ang ibig sabihin ng pagtanggi sa iyong medikal na pangangailangan, kailangan mong gawin ang ilang paghuhukay. Ang mabuting balita ay ang paghuhukay na ito ay maaring magpakita sa iyo ng landas upang maaprubahan ang iyong kahilingan sa pre-authorization, o ang iyong claim ay binayaran, kung binabawasan mo lamang ang iyong diskarte.
Matuto nang higit pa sa "Bakit Sinasabi ng Aking Planong Pangkalusugan na Hindi Kailangan ang Pangangalagang Kailangan Ko?"
4. Ang iyong planong pangkalusugan ay hindi nakakikilala sa iyo bilang nakinabang na miyembro, at iba pang mga pagsasaayos.
Ang ganitong uri ng sitwasyon ay mas karaniwan kaysa sa ipinapalagay ng karamihan sa mga tao. Sa komplikadong sistema ng pangangalagang pangkalusugan ngayon, ang impormasyon tungkol sa iyong coverage ay dapat dumaloy ng tama mula sa iyong tagapag-empleyo, insurance broker, o health insurance exchange sa iyong planong pangkalusugan. Kung mayroong isang glitch o pagkaantala sa kahit saan sa kahabaan ng paraan, maaari itong lumitaw na parang wala kang seguro sa kalusugan kahit na talagang ginagawa mo.
Kasama ang parehong mga linya, karaniwan para sa mga tagaseguro sa kalusugan na mag-outsource sa isang medikal na kumpanya sa pamamahala ng paggawa ng desisyon tungkol sa kung o hindi ang iyong pagsubok, paggamot, o gamot ay sakop. Sa kasong ito, ang impormasyon tungkol sa iyong pagkakasakop ay dapat dumaloy ng tama mula sa iyong planong pangkalusugan sa kontratista sa pamamahala ng medikal. Gayundin, ang impormasyon tungkol sa iyong medikal na sitwasyon ay dapat dumaloy ng tama mula sa opisina ng iyong manggagamot sa planong pangkalusugan o sa kontratista ng pamamahala ng medikal nito. Ang anumang glitch sa daloy ng impormasyong ito ay maaaring magresulta sa isang pagtanggi sa pag-claim o pagtanggi ng iyong kahilingan para sa pre-authorization.
Ang mabuting balita ay ang mga pagtanggi sa pag-claim o mga pagtanggi sa pre-authorization ay maaaring maging madali upang maibalik sa sandaling maunawaan mo kung ano mismo ang problema. Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang " Paano Silly Mix-Up nagiging sanhi ng isang pag-aali ng claim sa segurong pangkalusugan ."
5. Ang iyong paglagi sa ospital ay hindi tama na inuri bilang inpatient vs observation.
Kung ang Medicare o ang iyong planong pangkalusugan ay tumangging magbayad para sa isang pamamalagi sa ospital, ang dahilan ay maaaring may kinalaman sa isang hindi pagkakasundo tungkol sa tamang katayuan ng iyong ospital sa halip na isang di pagkakasundo tungkol sa kung kailangan mo o hindi ang pangangalaga. Kapag ang mga pasyente ay inilagay sa ospital, sila ay itinalaga ng alinman sa katayuan ng pagmamasid o kalagayan ng inpatient ayon sa isang komplikadong hanay ng mga alituntunin at alituntunin.
Kadalasan para sa ospital at sa iyong doktor na admit na maniwala na dapat mong ipasok sa status ng inpatient, habang inaakala ng Medicare o plano sa iyong kalusugan na dapat kang maospital sa katayuan ng pagmamasid. Narito ang catch: kung na-admit ka sa maling katayuan, ang iyong planong pangkalusugan o Medicare ay maaaring tumangging magbayad para sa buong pagpasok kahit na ang iyong tagaseguro ay sumasang-ayon na kailangan mo ang pangangalaga sa ospital na ibinigay. Ito ay uri ng isang teknikal na napakarumi.
Matuto nang higit pa tungkol sa pagmamasid na ito kumpara sa problema sa katayuan ng inpatient sa " Naospital sa Katayuan sa Pagmamasid? Magbabayad ka ng Higit pa . "
Kailan Dapat Mong Gumamit ng Tagapagtaguyod ng Medikal na Pagsingil?
Oo, May Pangangalaga sa Pangangalagang Pangkalusugan sa Estados Unidos
7 Mga Pagkakamali na Iwasan Kapag Paggamit ng Seguro sa Kalusugan