Pagkakahiwalay ng Katotohanan mula sa Fallacy
Ang paggamit ng boluntaryong medikal na lalaki na pagtutuli (VMMC) upang mabawasan ang panganib ng paghahatid ng HIV sa mga heterosexual na lalaki ay nananatiling isang napaka-palalimbagan isyu. Bagaman may matibay na katibayan na ang mga taong tuli ay mas mahina laban sa impeksyon ng HIV sa pamamagitan ng heterosexual na pakikipagtalik kaysa sa di-tuli na mga lalaki, ang pagsasanay ay kadalasang nagbubunsod ng malupit na pamimintas mula sa alinman sa alinman na hindi sumasang-ayon sa pagtutuli o nagtatanong sa bisa ng maagang pananaliksik.
Ang isang serye ng mga randomized na kinokontrol na mga pagsubok na isinagawa sa Africa mula 2005 hanggang 2007 ay nagpakita na ang VMMC ay maaaring mabawasan ang panganib ng vaginal-to-penile transmission sa pamamagitan ng kahit saan mula sa 51% hanggang 60%.
Batay sa pagtatapos ng mga pagsubok na ito, inisyu ng World Health Organization (WHO) at ng Joint United Nations Program on HIV / AIDS (UNAIDS) ang mga rekomendasyon noong 2007 na nagsasabi:
"Ang lalaking pagtutuli ay dapat makilala bilang isang karagdagang, mahalagang estratehiya para maiwasan ang heterosexually acquired HIV sa mga lalaki ... (ngunit) ay hindi dapat palitan ang mga kilalang pamamaraan ng pag-iwas sa HIV."
Noong 2011, higit sa 1.3 milyong VMMC ang naganap, higit sa lahat sa Eastern at Southern Africa kung saan ang mga rate ng prevalence ng mga adulto ay maaaring tumakbo nang hanggang 26%. Higit pang nakatuon si Pangulong Obama upang suportahan ang 4,700 na circumcision sa pagtatapos ng 2013.
Pagtutuli bilang Prevention: Isang Street One-Way?
Sa kabilang gilid ng isyu, ang karamihan sa parehong pananaliksik ay nagpapahiwatig na ang pagtutuli ng lalake ay hindi nagbibigay ng parehong proteksiyon na benepisyo sa isang di-nakikitang babaeng kasosyo sa isang serodiscordant na relasyon .
Mayroong maraming posibleng dahilan para sa anomalya na ito-kabilang ang likas na kahinaan ng mga babae at, sa ilang mga pagkakataon, ang wala sa panahon na pagpapatuloy ng kasarian bago lubusang gumaling ang sugat ng pagtutuli.
Wala ring katibayan na iminumungkahi na ang pagtutuli ay mabawasan ang panganib ng impeksiyon sa mga lalaking nakikipagtalik sa mga lalaki (MSM) , kung saan ang pangunahing ruta ng impeksiyon ay anal sex .
Kung ang pagtutuli ay maaaring magbigay ng proteksiyon na benepisyo sa mga lalaki na nakikipagtalik sa anal sex sa isang babaeng kasosyo ay nananatiling walang katiyakan.
Ang karagdagang pag-debate sa debate ay ang katunayan na ang mga circumcision ay hindi lumilitaw upang makaapekto sa mga rate ng transmisyon ng HIV sa mga binuo bansa tulad ng ginagawa nila sa pangkalahatan, mataas na populasyon na populasyon tulad ng sub-Saharan Africa.
Batay sa karamihan ng katibayan, nakabalangkas ang WHO / UNAIDS isang strategic approach sa pagsasabi:
"Ang pinakamalaking potensyal na pampublikong epekto sa kalusugan ay nasa mga setting kung saan ang HIV ay sobra-sobra (ang pagkalat ng HIV sa pangkalahatang populasyon ay lumampas sa 15%), kumalat nang nakararami sa pamamagitan ng heterosexual na paghahatid, at kung saan ang isang malaking proporsiyon ng mga lalaki (hal. Mas higit sa 80%) ay hindi tuli . "
Noong 2011, iniulat ng UNAIDS na ang pang-adulto na rate ng prevalence sa sub-Saharan Africa ay nasa pagitan ng 10% (sa Malawi) at 26% (sa Swaziland). Sa pamamagitan ng paghahambing, ang mga adult na rate ng pagkalat sa US hovers sa paligid ng 0.6%.
Pagtimbang ng Katibayan
Sa pagitan ng 1989 at 2005, ang isang bilang ng mga pag-aaral ng pagmamasid sa Africa ay nagpakita ng kaugnayan sa pagitan ng porsyento ng mga lalaki na tinuli sa isang populasyon na may mataas na panganib at mas mababang mga rate ng impeksyon sa HIV. Habang ang ilan sa mga resulta ay nag-uudyok-kabilang ang isang malaking pag-aaral ng kohort sa Uganda na nagpakita ng mga posibilidad ng impeksiyon ay 42% mas mababa sa mga lalaki na tinuli-may halos maraming mga pag-aaral na nakasalalay sa mga resulta o nagtatanong sa mga konklusyon ng may-akda.
Noong 2005, isang sistematikong pagrepaso ng 35 na pag-aaral ng obserbasyon ang nakumpirma na ang ugnayan sa pagitan ng mas mataas na rate ng pagtutuli at pagbaba ng mga rate ng transmisyon na babae-sa-lalaki. Gayunpaman, ang katibayan ay itinuturing na hindi sapat upang matiyak ang paggamit ng pagtutuli bilang isang tool sa pag-iwas sa populasyon na nakabatay sa populasyon.
Mula 2005 hanggang 2007, ang isang serye ng mga randomized na kinokontrol na mga pagsubok na isinasagawa sa tatlong bansa ng Africa ay sa wakas ay nagbibigay ng istatistika na kaugnay na katibayan bilang suporta sa pagsasanay.
- Sa Kenya , 2,784 lalaki sa pagitan ng edad na 18 at 24 ang hinikayat para sa isang pag-aaral na pinangungunahan ng University of Illinois. Ang paglilitis ay natapos nang maaga kapag ang pagtutuli ay ipinakita na mayroong isang efficacy ng 53% sa pagpigil sa HIV na paghahatid.
- Sa South Africa , 3,273 katao sa pagitan ng 16 at 24 ay na-enlist sa isang pagsubok na pinondohan ng Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Ang pagsubok ay tinapos pagkatapos ng 17 buwan matapos ang pansamantalang mga resulta ay nagpakita ng 60% na mas kaunting mga impeksiyon sa grupo na tinuli.
- Sa Uganda , 4,996 lalaki sa pagitan ng 15 at 49 ang hinikayat para sa isang pagsubok na isinagawa ng John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Ang pagsubok ay tinapos din bago matapos ipakita ang isang epektibo ng 51%.
Habang sinusuportahan ng meta-analysis ang mga natuklasan sa konteksto ng Aprikanong epidemya, ang ilan ay nagtanong kung ang mga hamon sa pagpapatupad-kabilang ang pagbawas ng paggamit ng condom at pag-uugali ng pag-uugali-ay hindi pa ganap na matugunan.
Posibleng mga Biolohikal na Mekanismo para sa Nabawasang Pagkakahawa
Ang isang bilang ng mga pag-aaral sa mga nakaraang taon ay nagmungkahi na ang bakterya biome sa ilalim ng balat ng masama ay maaaring maging sanhi para sa nadagdagan ang panganib ng paghahatid sa mga di-circumcised tao. Ipinakikita ng pananaliksik na ang siksik na populasyon ng bacterial ay maaaring i-on ang mga tinatawag na Langerhans cells sa ibabaw ng balat sa mga "traitors" sa kanilang sariling immune defense.
Karaniwan, gumagana ang mga selula ng Langerhans sa pamamagitan ng pagkuha at paghahatid ng mga invading microbes sa immune cells (kabilang ang mga cell ng CD4 ), kung saan sila ay para sa neutralization. Gayunpaman, kapag ang pagtaas ng bacterial na pagtaas, tulad ng nangyayari sa ilalim ng balat ng balat, ang isang nagpapasiklab na tugon ay nangyayari at ang mga selula ng Langerhans ay aktwal na makahawa sa mga selula sa mga nakakasakit na mikrobyo sa halip na pagpapakita lamang sa kanila.
Sa pamamagitan ng pagtutuli sa ari ng lalaki, ang anaerobic na bakterya sa ilalim ng balat ng balat ay hindi maaaring umunlad, at dahil dito ay nagpapagaan ng nagpapasiklab na tugon. Ang karagdagang pananaliksik ay maaaring humantong sa pag-unlad ng mga microbicidal agent o iba pang di-kirurhiko estratehiya upang neutralisahin ang epekto.
Epektibong Programa sa Africa
Ang pagmomodelo ng matematika ng WHO, UNAIDS at ang South African Center para sa Epidemiological Modeling and Analysis (SACEMA) ay nagpapahiwatig na, sa isang mataas na kalagayan kung saan ang heterosexual sex ay ang pangunahing paraan ng paghahatid, isang bagong impeksiyon ay averted para sa bawat limang tao na bagong tuli . Sa teorya, kung 90% ng mga lalaki ay tinuli sa loob ng mga populasyon na ito, maaaring magkakaroon ng nakakaugnay na pagbawas sa mga impeksyon ng babae na humigit-kumulang 35% hanggang 40% (dahil sa mas mababang mga rate ng impeksyon ng komunidad).
Ang pagsusuri sa pagiging epektibo sa gastos ay nagpakita na, sa pamamagitan ng pag-iwas sa mga impeksyong ito, ang pasanin sa mga sistema ng pangangalagang pangkalusugan ay maaaring mabawasan nang lubusan. Isang pag-aaral sa Lalawigan ng Gauteng sa South Africa-kung saan ang rate ng impeksyon ay higit sa 15% -nagpakita na ang halaga ng 1,000 lalaki circumcisions (humigit-kumulang na $ 50,000) ay maaaring makagawa ng isang savings sa buhay ng gastos na higit sa $ 3.5 milyon sa mga gamot na antiretroviral lamang, gastos sa medikal at / o pagpapaospital.
Gayunpaman, ang ilan ay may argued na ang mga kalkulasyon ay sobrang maasahin sa mabuti, habang ang isa (malawak na debated) pag-aaral asserts na ang pagpapatupad ng mga libreng condom programa ay 95 beses na mas cost-effective kaysa sa circumcisions sa pag-iwas sa impeksiyon ng HIV.
Noong 2013, inaprubahan ng WHO ang paggamit ng Prepex, ang unang non-surgical male male circumcision device. Ang nababaluktot na nababanat na singsing ay hindi nangangailangan ng anestesya at direktang nakalakip sa balat ng balat, at dahil dito ay pinutol ang suplay ng dugo. Sa tungkol sa isang linggo, ang patay na balat ng tisiyu ay maaaring alisin nang walang anumang bukas na sugat o tahi. Ang bagong teknolohiyang ito ay inaasahang tumaas ang bilang ng mga VMMCs ng 27 milyon sa pamamagitan ng 2020.
Ay ang Pagtutuli Bilang Prevention Maaaring mabuhay sa US?
Mula sa pananaw ng pampublikong pangangalagang pangkalusugan, mahalaga na tandaan na walang pandaigdigang katawan ang inirerekomenda ang panlahatang pagtutuli ng lalaki bilang isang opsyon sa pag-iwas sa HIV. Maliwanag, may mga pangunahing pagkakaiba sa dinamika ng epidemyang Aprika kumpara sa naunlad na mundo, lalo na dahil ang mahigit sa 60% ng mga bagong impeksyon sa US ay kabilang sa MSM.
Bukod pa rito, ang negatibong epekto sa mga kababaihan-na masusugatan dahil sa biological at socioeconomic factors-ay nakikita na mas malaki kaysa sa anumang posibleng benepisyo ng malawakang pagpapatupad, kahit na sa mga komunidad sa panganib kung saan mataas ang heterosexual rate. Ang ilan ay naniniwala na ang mga naka-target na mensahe sa palibot ng pagtutuli ay magkakaroon ng hindi naaangkop na negatibong epekto sa mga komunidad kung saan ang pagpapatakbo ng stigmatization ay mataas at ang paggamit ng condom ay patuloy na bumaba sa ibaba 50%.
Gayunpaman, ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita na ang pagtutuli ng neonatal ay maaaring mabawasan ang panganib ng buhay ng isang lalaki ng US sa heterosexual na nakuha ng HIV sa pamamagitan ng 20%. Noong 2012, inilabas ng American Academy of Pediatrics ang isang pahayag ng patakaran na nagpapahiwatig na "ang mga benepisyong pangkalusugan ng bagong-silang na lalaki na pagtutuli ay mas malaki kaysa sa mga panganib at ang mga benepisyo ng pamamaraan ay nagpapahintulot sa pag-access sa pamamaraang ito para sa mga pamilya na pipili nito." Kabilang sa mga nakalistang benepisyo ay ang pag-iwas sa impeksiyon sa ihi , kanser sa penile , at pagpapadala ng ilang mga impeksiyon na nakukuha sa sekswal na sex , kabilang ang HIV .
Karamihan sa mga doktor at mga awtoridad sa kalusugan ay kumukuha ng isang hindi nakiling posisyon tungkol sa elektibo lalaki pagtutuli pagtutuli, stressing na ito ay bumababa sa halip na inaalis ang panganib ng vaginal-penile paghahatid ng HIV. Sa kasalukuyan walang mga rekomendasyon sa US para sa paggamit ng kusang lalaki na pagtutuli upang mabawasan ang panganib ng paghahatid sa mga lalaki.
Pinagmulan:
World Health Organization (WHO) at Joint United Nations Program sa HIV / AIDS (UNAIDS). "Lalaki Pagtutuli at HIV Prevention: Implikasyon ng Pananaliksik para sa Patakaran at Programming." Montreux, Switzerland. Marso 6-8, 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial." PLOS Medicine. Oktubre 25, 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moises, S; Parker, C .; et al. "Lalaki pagtutuli para sa pag-iwas sa HIV sa mga kabataan sa Kisumu, Kenya: isang randomized kinokontrol na pagsubok." Ang Lancet. Pebrero 24, 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Lalaki pagtutuli para sa pag-iwas sa HIV sa mga lalaki sa Rakai, Uganda: isang randomized trial." Ang Lancet. Pebrero 24, 2007; 369 (9562): 657-666.
World Health Organization (WHO). "Voluntary medical male circumcision para sa HIV prevention." Montreaux, Switzerland; Hulyo 2012.
Ang Plano para sa Emergency ng Pangulo ng Estados Unidos para sa AIDS Relief (PEPFAR). "Pangwalo Taunang Ulat sa Kongreso." Washington, DC Disyembre 1, 2011; p 2.
Pinagsamang Programa ng United Nations sa HIV / AIDS (UNAIDS). "Pagkalat ng HIV, kabuuang (% ng populasyon, edad 15-49)." UNAIDS Global AIDS Response Progress Reporting 2012. New York City, New York; Marso 31, 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Pagtutuli sa mga lalaking nahawaan ng HIV at ang epekto nito sa pagpapadala ng HIV sa mga babaeng kasosyo sa Rakai, Uganda: isang randomized controlled trial." Ang Lancet. Hulyo 18, 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Katayuan ng pagtutuli at impeksiyon sa HIV sa MSM: reanalysis ng klinikal na pagsubok sa bakuna sa Phase III HIV." AIDS. Mayo 15, 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV at male circumcision-isang sistematikong pagsusuri na may pagtatasa ng kalidad ng pag-aaral." Ang Lancet Infectious Diseases. Marso 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Lalaki pagtutuli at pagkuha at paghahatid ng HIV: pag-aaral ng pangkat sa Rakai, Uganda." AIDS. Oktubre 20, 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Ang Lalaki Pagtutuli Makabuluhang Binabawasan ang Prevalence at Load ng Genital Anaerobic Bacteria." mBio. Pebrero 15, 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; at Auvert, B. "Epektibong Gastos ng Lalaking Lalaki sa Pagpigil sa HIV sa Pagtatatag ng South Africa." PLOS Medicine. Disyembre 26, 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Ang gastos sa pagtutuli sa Africa." International Journal of Men's Health. Nobyembre 8, 2008; 7 (3): 307-316
US Centers for Control and Prevention ng Sakit (CDC). "Ulat sa Suplementaryong Pandinig ng HIV." Atlanta, Georgia. Disyembre 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Epektibong Gastos ng Bagong Anak na Tinuli sa Pagbabawas ng Pamumuhay sa Panganib ng HIV sa mga Kababaihan ng Estados Unidos." PLOS One. Enero 22, 2010; 5 (1): e8723.
American Academy of Pediatric Association (AAP). "Pahayag ng Patakaran sa pagtuli." Pediatrics. Setyembre 1, 2012; 130 (3): 585 -586.