Pagkilala sa Mga Sanhi at Pagpili ng Bagong Rehimang Drug
Ang kabiguan ng paggamot sa HIV ay nangyayari kapag natukoy na ang iyong mga antiretroviral drug ay hindi makamit ang mga layunin ng therapy-lalo na ang pagpigil sa HIV viral activity o ang pagpapanumbalik ng immune function upang mapigilan ang oportunistikang impeksiyon . Ang isang pagkabigo sa paggamot ay maaaring mauri bilang virologic (na tumutukoy sa virus), immunologic (nauukol sa immune system), o pareho.
Kapag nangyayari ang isang kabiguan sa paggamot, ang unang hakbang ay upang matukoy ang kadahilanan o mga salik na maaaring nag-ambag sa kabiguan, na maaaring kabilang ang:
- Ang pagsunod sa droga suboptimal
- Nakuha ang paglaban ng gamot
- Nakaraang paggamot (s)
- Mahina ang pagsunod sa mga paghihigpit sa pagkain
- Ang isang mababang pre-treatment CD4 count
- Mga impeksiyon (tulad ng hepatitis C o tuberculosis)
- Mga pakikipag-ugaling ng droga
- Mga problema sa pagsipsip ng gamot o metabolismo
- Mga epekto ng droga, na maaaring makaapekto sa pagsunod
- Hindi na-depresyon o paggamit ng substansiya, na maaaring makaapekto sa pagsunod
Virologic Failure
Ang kabiguan ng virologic ay tinukoy bilang kawalan ng kakayahang makamit o mapanatili ang isang viral load ng HIV na mas mababa sa 200 kopya / mL. Hindi ito nangangahulugan na ang tao ay dapat agad na magbago ng therapy kung ang drop ng viral load ay mas mababa sa 200. Ito ay nagsisilbing panukalang-batas na kung saan ang isang doktor ay maaaring gumawa ng isang kaalaman sa klinikal na paghuhusga sa sandaling ang pasyente na pagsunod at dosing na mga kasanayan ay panatag.
Katulad nito, ang kahulugan ay hindi dapat magmungkahi na ito ay katanggap-tanggap na mapanatili ang mas mababa sa pinakamainam na pagsugpo ng viral. Kahit na ang "malapit na hindi maabot" na mga viral load (ibig sabihin, 50 -199 na mga kopya / mL) ay dapat na alalahanin, na may kamakailang mga pag-aaral na nagmumungkahi na ang patuloy, mababang antas ng viral na aktibidad sa loob ng anim na buwan na panahon ay maaaring mapataas ang panganib ng kabiguan ng virologic sa loob ng isang taon sa pamamagitan ng mga 400%.
(Sa kabaligtaran, ang paminsan-minsang "blips" ng viral ay karaniwang hindi predictive ng isang pagkabigo virological.)
Ang hindi sapat na pagsunod sa droga at ang nakuhang paglaban sa gamot ay itinuturing na ngayon ang dalawang pangunahing dahilan ng pagkabigo ng virologic, lalo na sa first-line therapy. Ayon sa pananaliksik, ang isang average ng isa sa apat na pasyente ay makakaranas ng kabiguan dahil sa hindi magandang pagsunod, samantalang sa pagitan ng 4% at 6% ng mga pasyente ay mabibigo dahil sa nakuhang pagtutol ng gamot.
Kung ang mahinang pagsunod ay nasa puso ng kabiguan, mahalaga para sa parehong doktor at pasyente na kilalanin ang anumang pinagbabatayanang dahilan. Sa maraming mga kaso, ang pagpapadali ng therapy (hal., Pagbabawas ng pill pasanin, dalas ng dosing) ay maaaring makatulong na mabawasan ang mga hadlang sa pagganap sa pagsunod. Ang mga emosyonal o mga isyu sa pang-aabuso sa sangkap ay dapat ding matugunan, na may mga referral na ginawa sa mga sentro ng paggamot o mga tagapayo ng suporta, kung kinakailangan.
Kahit na ang virologic failure ay nakumpirma na sa pamamagitan ng genetic resistance testing , mahalagang itama ang anumang mga isyu sa pagsunod bago lumipat sa isang bagong therapy. Maliban kung ang pagtatalo ay natutugunan bilang isang patuloy na facet ng pamamahala ng HIV, ang posibilidad ng isang paulit-ulit na paglipas ay magiging mataas.
Pagbabago ng Therapy Pagkatapos ng Pagkabigo ng Virologic
Ang isang kabiguan sa virologic ay nangangahulugan na ang isang sub-populasyon ng virus sa loob ng "viral pool" ng pasyente ay lumalaban sa isa o maraming ahente ng droga.
Kung pinapayagan na lumago, ang lumalaban na virus ay magtatayo ng paglaban sa paglaban hanggang sa nangyari ang kabiguang multi-drug.
Kung ang suspetsa ng droga ay pinaghihinalaang at ang viral load ng pasyente ay higit sa 500 kopya / mL, inirerekomenda ang pagsusuri ng genetic resistance . Ang pagsusulit ay ginaganap habang ang pasyente ay tumatagal pa rin ng hindi maayos na pamumuhay o sa loob ng apat na linggo ng pagtigil ng therapy. Ito, kasama ang pagsusuri ng kasaysayan ng paggagamot ng pasyente, ay tutulong na idirekta ang pagpili ng paggalaw ng therapy.
Kapag nakumpirma na ang paglaban ng gamot, mahalagang baguhin ang therapy sa lalong madaling panahon upang maiwasan ang karagdagang mga mutations na lumalaban sa gamot mula sa pagbuo.
Sa isip, ang bagong pamumuhay ay maglalaman ng hindi kukulangin sa dalawa, ngunit mas mabuti ang tatlo, mga bagong aktibong gamot. Ang pagdaragdag ng isang solong aktibong gamot ay hindi inirerekomenda dahil maaari lamang itong madagdagan ang pag-unlad ng paglaban ng gamot.
Ang pagpili ng droga ay dapat na batay sa espesyalista na pagrepaso upang masuri ang potensyal na paglaban sa mga gamot na cross-class, o upang matukoy kung ang ilang mga gamot ay maaaring may patuloy na utility sa kabila ng bahagyang paglaban .
Ipinakita ng pananaliksik na ang mga pasyente ay malamang na mas mahusay na tumugon sa kasunod na mga therapies. Maaaring ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga pasyente sa pangkalahatan ay may mas mataas na bilang ng CD4 / mas mababang viral load kapag nagsisimula ng bagong therapy, o ang mga mas bagong henerasyon na gamot ay mas mahusay sa pagpapagamot ng mga pasyente na may malalim na paglaban. Ipinakita rin ng mga pag-aaral na ang mga pasyente na nabigo ang therapy dahil sa hindi magandang pagsunod ay may posibilidad na mapabuti ang mga rate ng pagsunod sa ikalawang linya ng therapy.
Gayunpaman, mahalagang tandaan na ang ganap na panunupil sa viral ay hindi maaaring maging posible sa lahat ng mga pasyente, lalo na ang mga may maraming mga therapy sa paglipas ng mga taon. Sa ganitong mga kaso, dapat palaging patuloy na ang therapy na may layuning tiyakin ang minimal na toxicities ng droga at pangangalaga ng bilang ng CD4 ng pasyente.
Sa mga pasyenteng nakaranas ng CD4 na mas mababa sa 100 na selula / mL at ilang mga opsyon sa paggamot, ang pagdaragdag ng isa pang ahente ay maaaring makatulong na mabawasan ang panganib ng paglala ng agarang sakit.
Pagkabigo ng Immunologic
Ang kahulugan ng isang kabiguan sa immunologic ay mas masalimuot, na may ilan na naglalarawan nito bilang
- ang kawalan ng kakayahan upang mapataas ang bilang ng CD4 ng isang pasyente sa itaas ng isang tiyak na threshold (hal., higit sa 350 o 500 na mga selula / mL) sa kabila ng viral suppression, o;
- ang kawalan ng kakayahan upang mapataas ang CD4 ng pasyente sa pamamagitan ng isang tiyak na halaga sa itaas ng mga antas ng pre-treatment sa kabila ng viral suppression.
Kahit na ang data ay mananatiling lubos na variable, ang ilang mga pag-aaral ay nagmungkahi na ang proporsyon ng mga pasyente na may abnormally mababang CD4 bilang sa kabila ng viral suppression ay maaaring mas mataas na 30%.
Ang paghihirap sa pagtugon sa isang kabiguan sa immunologic ay kadalasang iniuugnay sa alinman sa isang mababang pre-treatment CD4 count o isang mababang "nadir" CD4 count (ibig sabihin, ang pinakamababang, makasaysayang CD4 count sa rekord). Sa madaling salita, lalo pang nakompromiso ang immune system ng pasyente bago ang therapy, mas mahirap na maibalik ang function na immune.
Ito ang dahilan kung bakit inirerekomenda ng kasalukuyang mga alituntuning HIV ang maagang pagsisimula ng therapy kung ang utak ng immune ay buo pa rin.
Sa kabilang banda, ang kabiguan ng immunologic ay maaaring mangyari kahit na may mas mataas na mga CD4 pre-treatment. Maaaring ito ay resulta ng mga nakaraan o aktibong mga impeksiyon, mas matanda na edad, o kahit na ang epekto ng patuloy na pamamaga na dulot ng HIV mismo. Sa ibang pagkakataon, walang malinaw na dahilan kung bakit ito nangyayari.
Kahit na mas problema ay ang katotohanan na walang tunay na pinagkasunduan kung paano gamutin ang isang kabiguan ng immunologic. Ang ilang mga paggamot ay nagpapahiwatig ng pagbabago ng therapy o pagdaragdag ng karagdagang antiretroviral agent, bagaman walang katibayan na mayroon itong tunay na epekto.
Gayunpaman, kung ang isang kabiguan ng immunologic ay nakilala, ang mga pasyente ay dapat na ganap na tasahin kung may mga
- anumang mga kaugnay na gamot na maaaring mabawasan ang puting produksyon ng dugo ng dugo (lalo na ang mga selulang CD4 + T ), pagpapalit o pagpapihit ng mga gamot hangga't maaari, o;
- anumang hindi ginagamot na co-impeksyon o seryosong mga kondisyong medikal na maaaring nag-aambag sa mababang pagtugon sa immunologic.
Ang ilang mga immune-based therapies ay sinisiyasat, bagaman walang kasalukuyang inirerekomenda sa labas ng konteksto ng isang klinikal na pagsubok.
> Pinagmulan:
> Kagawaran ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao ng US (DHHS). "Pamamahala ng Pasyente na Nakaranas ng Paggamot: Pagkabigo sa Virologic at Immunologic." Rockville, Maryland; na-access noong Pebrero 21, 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Pre-umiiral na mga bawal na gamot na may HIV-1 na mga variant, adherence, at panganib ng kabiguan sa paggamot sa antiretroviral." Journal of Infectious Diseases . Marso 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Ang kabiguan ng virologic kasunod ng paulit-ulit na viremia sa mababang antas sa isang pangkat ng mga pasyenteng positibo sa HIV: mga resulta mula sa 12 taon ng pagmamasid." Klinikal na Nakakahawang Sakit. Nobyembre 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dual vs solong protease inhibitor therapy kasunod ng antiretroviral failure treatment: isang randomized trial." Journal ng American Medical Association (JAMA) . Hulyo 10, 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Ang kawalan ng CD4 + T cell count na pagbawi sa kabila ng pagtanggap ng virologically suppressive na mataas na aktibong antiretroviral therapy: klinikal na panganib, immunological gaps, at therapeutic options." Clinical Infectious Diseases. Pebrero 2009; 48 (3): 328-337.