Karamihan sa mga dalubhasa sa cardiologist at lipid ay nagtagal na naka-subscribe sa "cholesterol hypothesis." Ang kolesterol hypothesis, na nakalagay lamang, ay isang mataas na antas ng dugo ng LDL cholesterol ay isang direktang sanhi ng atherosclerosis . Samakatuwid, ang pagkuha ng pagkilos upang mabawasan ang ating mga antas ng kolesterol ng LDL ay isang mahalagang hakbang sa pagpapababa ng ating panganib na magkaroon ng atherosclerotic cardiovascular disease.
Sa loob ng maraming dekada, hinimok tayo ng mga dalubhasa na baguhin ang ating diet sa mga paraan na idinisenyo upang mabawasan ang antas ng ating kolesterol, at ang mga kumpanya ng pharmaceutical ay gumugol ng maraming bilyong dolyar na pagbuo ng mga gamot para sa pagpapababa ng kolesterol. Ang kolesterol hypothesis ay naging nakatanim hindi lamang sa mga doktor at medikal-industrial complex, kundi pati na rin sa mga populasyon sa malaki.
Kaya, ito ay maaaring maging isang sorpresa upang marinig na maraming mga eksperto lipid at cardiologists ngayon ay nagtatanong kung ang kolesterol teorya ay totoo pagkatapos lahat. Habang ang debate sa mga propesyonal sa ibabaw ng cholesterol hypothesis ay higit sa lahat ay kinuha sa likod ng mga eksena at hindi sa pampublikong globo, na hindi binabawasan ang kalakasan at pag-iibigan ng argumento. Kaya, sa kabila ng mga pampublikong pahayag ng ilang mga kilalang eksperto, ang cholesterol hypothesis ay malinaw na hindi "napagkasunduang agham."
Ang Cholesterol na Hypothesis
Ang hypothesis ng kolesterol ay batay sa dalawang mahahalagang obserbasyon.
Una, nagpakita ang mga pathologist ng mahabang panahon na ang mga deposito ng kolesterol ay isang pangunahing bahagi ng mga atherosclerotic plaques. Pangalawa, ang mga epidemiological studies-lalo na, ang Framingham Heart Study-ay nagpakita na ang mga taong may mataas na antas ng kolesterol sa dugo ay may mas malaking panganib ng kasunod na cardiovascular disease.
Pagkatapos, noong dekada ng 1990, ang mga random na klinikal na pagsubok ay nagpakita na ang mga napiling grupo ng mga taong may mataas na antas ng kolesterol ay nakakamit ng pinabuting mga klinikal na kinalabasan nang ang kanilang mga antas ng kolesterol ng LDL ay nabawasan na may mga gamot sa statin . Para sa maraming mga eksperto, ang mga pagsubok na ito ay nagpatunay na ang cholesterol hypothesis minsan at para sa lahat.
Bagong Mga Katanungan Tungkol sa Hypothesis ng Cholesterol
Sa panahon ng mga taon ng intervening, gayunpaman, ang hypothesis ng kolesterol ay tinatawag na seryosong tanong. Habang ang ilang mga random na klinikal na pagsubok na may mga gamot sa statin ay patuloy na nagbibigay ng matibay na suporta sa kolesterol na hypothesis, maraming iba pang mga pagsubok sa kolesterol na nakakababa, na gumagamit ng mga gamot maliban sa mga statin upang mabawasan ang antas ng kolesterol, ay nabigong magpakita ng isang klinikal na benepisyo.
Ang problema ay, kung ang hypothesis ng cholesterol ay tunay na totoo, kung gayon ay hindi mahalaga kung aling gamot ang ginagamit upang mabawasan ang kolesterol; ang anumang paraan ng pagpapababa ng kolesterol ay dapat mapabuti ang klinikal na kinalabasan.
Ngunit hindi iyan ang nakita. Ang mga pag-aaral kung saan ang mga lebel ng kolesterol ng LDL ay malaki at makabuluhang binabaan ng niacin , ezetimibe , sealingrile ng bile acid , fibrate , CETP inhibitor , pagpapalit ng hormone therapy sa mga post-menopausal na kababaihan, at mga low-fat diet, sa pangkalahatan ay hindi nagpakita ng pinabuting cardiovascular outcome .
Sa katunayan, sa ilan sa mga pagsubok na ito, ang isang mas malala na kardiovascular resulta ay nakita sa paggamot, sa kabila ng pinahusay na antas ng kolesterol.
Bilang isang pangkalahatang buod ng katawan ng mga pagsubok na nakababa ng cholesterol na ginagamitan sa ngayon, makatwirang sabihin na ang pagbabawas ng mga antas ng kolesterol na may mga statin ay tila upang mapabuti ang mga kardiovascular na mga resulta, ngunit ang pagbabawas ng mga ito sa ibang mga pamamagitan ay hindi. Ang resulta na ito ay nagpapahiwatig na ang mga benepisyo ng pagbaba ng kolesterol na nakita na may statin therapy ay tiyak sa mga statin mismo, at hindi maaaring ganap na ipaliwanag sa pamamagitan lamang ng pagpapababa ng LDL cholesterol. Dahil dito, ang hypothesis ng cholesterol, hindi bababa sa klasiko na anyo nito, ngayon ay seryosong pagdududa.
Ang lumalaking pag-aalinlangan tungkol sa cholesterol hypothesis ay naging napaka pampubliko noong 2013, sa paglalathala ng mga bagong alituntunin sa paggamot ng kolesterol. Sa isang pangunahing break na may naunang mga alituntunin ng kolesterol, ang 2013 na bersyon ay inabandunang ang rekomendasyon upang mabawasan ang LDL cholesterol sa mga partikular na antas ng target. Sa halip, ang mga alituntunin ay nakatuon lamang sa pagpapasya kung aling mga tao ang dapat tratuhin ng mga statin. Sa katunayan, para sa karamihan ng mga pasyente, ang mga alituntuning ito ay karaniwang inirerekomenda laban sa paggamit ng mga di-statin na gamot upang mas mababang kolesterol. Hindi bababa sa tacitly, ang mga patnubay na ito ay inabandunang ang klasikong cholesterol hypothesis, at sa gayon nilikha nila ang matinding kontrobersiya sa loob ng komunidad ng kardyolohiya.
Ang Kaso Para sa Lubos na Pag-abandona sa Cholesterol na Hypothesis
Ang kaso para sa pagdeklara ng kolesterol na hypothesis patay ay ganito: Kung ang mataas na kolesterol ng LDL ay talagang isang direktang sanhi ng atherosclerosis, pagkatapos ang pagpapababa ng mga antas ng LDL kolesterol sa pamamagitan ng anumang paraan ay dapat mapabuti ang mga kardiovascular na kinalabasan. Ngunit, pagkatapos ng mga marka ng mga klinikal na pagsubok na nakababa ng cholesterol na gumagamit ng maraming iba't ibang mga kolesterol-pagbabawas ng mga ahente, ang inaasahang resulta ay hindi ang nakikita. Kaya, ang hypothesis ng cholesterol ay dapat na mali.
Ang Statins ay kumakatawan sa isang espesyal na kaso pagdating sa kolesterol-pagpapababa therapy. Ang Statins ay may maraming mga epekto sa cardiovascular system bilang karagdagan sa pagbabawas ng mga antas ng kolesterol, at ang iba pang mga epekto (na kinuha magkasama halaga sa stabilizing atherosclerotic plaques) ay maaaring ipaliwanag magkano, kung hindi karamihan, ng kanilang aktwal na klinikal na benepisyo. Ang mga gamot na mas mababa ang kolesterol nang hindi na ang iba pang mga ito, ang mga katangiang nagpapanatag ng plaka ay tila hindi na magreresulta sa ganitong uri ng benepisyo. Samakatuwid, makatwirang upang ipagpalagay na ang mga statin ay hindi tunay na nagpapabuti sa cardiovascular na panganib sa pamamagitan ng pagbabawas ng mga antas ng kolesterol, ngunit sa halip, maaaring gawin ito sa pamamagitan ng iba pang mga ito, mga di-kolesterol effect.
Maraming mga doktor, at isang makatarungang bilang ng mga eksperto sa cholesterol, tila handa na tanggapin ang linyang ito ng pag-iisip at iwanan ang hypothesis ng cholesterol sa kabuuan.
Ang Kaso para sa Basta Pagbabago ng Kapansanan ng Kolesterol
Ang iba pang mga eksperto-malamang na ang karamihan-ay hindi pa rin sumasang-ayon sa ideya na ang mga antas ng kolesterol ay hindi mahalaga. Itinatago nila ang pananaw na ito dahil sa simpleng katotohanang, kahit gaano mo pinutol ito, pagdating sa atherosclerotic cardiovascular disease, ang cholesterol ay mahalaga.
Atherosclerotic plaques ay puno ng cholesterol. Mayroon din kaming malakas na katibayan na ang kolesterol na nagtatapos sa mga plake ay inihatid doon ng mga particle ng LDL. Higit pa rito, may ilang mga katibayan na, kapag binawasan mo ang LDL cholesterol sa dugo sa napakababang antas, maaari ka ring magsimulang baligtarin ang proseso ng atherosclerotic-at gumawa ng pag-urong ng mga plake. Dahil sa linya ng katibayan na ito, tila napakahalaga upang igiit na ang mga antas ng kolesterol ay hindi mahalaga.
Habang ang orihinal na cholesterol hypothesis ay medyo malinaw na kailangang mabago, iyon ang likas na katangian ng mga pagpapalagay. Ang isang teorya ay walang iba kundi ang isang gumaganang modelo. Habang natututo ka pa, binago mo ang modelo. Sa pamamagitan ng pangangatwiran na ito, oras na para sa hipoletikong kolesterol ay binago, hindi inabandona.
Binago sa Ano?
Tila tiyak na ang cholesterol ay mahalaga sa pagbuo ng mga atherosclerotic plaques. Tila din na malinaw na, habang nadagdagan ang LDL cholesterol sa dugo na may kaugnayan sa labis na panganib ng atherosclerosis, mayroong higit sa kuwento kaysa sa mga antas ng dugo lamang.
Bakit ang ilang mga tao na may mataas na antas ng kolesterol ng LDL ay hindi nagkakaroon ng makabuluhang atherosclerosis? Bakit ang ilang mga tao na may "normal" na antas ng kolesterol ng LDL ay may malawak na kolesterol na puno ng atherosclerotic plaques? Bakit ang pagpapababa ng antas ng LDL cholesterol na may isang gamot ay nagpapabuti ng kinalabasan, habang ang pagpapababa ng antas ng LDL sa ibang gamot ay hindi?
Ito ay lubos na maliwanag na hindi lamang ito ang mga antas ng kolesterol ng dugo lamang na mahalaga-ito rin ang uri at pag-uugali ng mga particle ng lipoprotein na nagdadala ng kolesterol. Sa partikular, ito ay kung paano at kapag ang iba't ibang mga particle ng lipoprotein ay nakikipag-ugnay sa endothelium ng mga daluyan ng dugo upang itaguyod (o retard) plaque formation. Halimbawa, alam na natin ngayon na ang mga particle ng LDL cholesterol ay may iba't ibang "lasa." Ang ilan ay maliit, siksik na mga particle at ang ilan ay malaki, "malambot" na mga particle, ang dating mas malamang na makagawa ng atherosclerosis kaysa sa huli. Higit pa rito, ang mga particle ng LDL na nagiging oxidized ay medyo nakakalason sa kalusugan ng cardiovascular, at mas malamang na lalala ang atherosclerosis. Ang makeup at ang "pag-uugali" ng aming mga particle ng LDL ay tila naiimpluwensyahan ng aming mga antas ng aktibidad, ang uri ng diyeta na aming kinakain, ang aming mga antas ng hormon, kung aling mga gamot ang inireseta namin, at malamang iba pang mga bagay na hindi pa natukoy.
Ang mga siyentipiko ay mabilis na natututo ng higit pa tungkol sa iba't ibang mga particle ng lipoprotein, at kung ano ang gumagawa ng mga ito sa iba't ibang paraan, at sa iba't ibang mga pangyayari.
Sa ilang mga punto, malamang na magkaroon kami ng isang bagong, revised cholesterol hypothesis na isinasaalang-alang ang aming bagong pag-aaral tungkol sa mga pag-uugali ng LDL, HDL , at iba pang mga pag-uugali ng lipoproteins na tumutukoy kung kailan, at kung gaano, ang kolesterol na kanilang dinala ay isinama sa plaques . At tulad ng isang binagong teorya (upang maging kapaki-pakinabang) ay magmumungkahi ng mga bagong paraan ng pagpapalit ng mga pag-uugali ng mga lipoprotein upang mabawasan ang cardiovascular disease.
Ano ang Tungkol sa PCSK9 Inhibitors?
Ang ilang mga eksperto ay nag-claim na ang mga klinikal na kinalabasan na iniulat na ngayon sa mga inhibitor ng PCSK9 ay nagligtas sa hypothesis ng kolesterol, at sa partikular, na walang rebisyon kung ano man ang hypothesis ng kolesterol ay kinakailangan sa liwanag ng mga resulta.
Ang mga pagsubok na ito sa katunayan ay nagpakita na kapag ang isang PCSK9 inhibitor ay idinagdag sa pinakamataas na statin therapy, ang mga ultra-low LDL cholesterol na antas ay karaniwang naabot, at sa mga mababang antas ng kolesterol isang makabuluhang pagpapabuti sa clinical kinalabasan ay nakita.
Ngunit ang resulta na ito ay hindi nangangahulugan na ang klasikong cholesterol hypothesis ay muling itinatag. Ang mga indibidwal na nag-aral sa mga pagsubok na ito, pagkatapos ng lahat, ay nakakakuha pa ng high-dose statin therapy, at samakatuwid ay nakakakuha ng lahat ng "sobrang" plaka-stabilizing benefits na nagbibigay ng mga gamot sa statin. Kaya, ang kanilang klinikal na tugon ay hindi dahil sa pagbaba ng "purong" kolesterol. Bukod dito, ang mga kanais-nais na resulta na nakuha sa mga gamot na PCSK9 + statins ay hindi nagpapahiwatig ng katotohanang ang pagbaba ng kolesterol sa iba pang mga gamot at iba pang mga pamamaraan ay pangkaraniwang bigo upang ipakita ang isang benepisyo.
Sa kabila ng mga resulta na nakikita na ngayon sa mga inhibitor ng PCSK9, ang hypothesis ng cholesterol ay hindi sapat na ipaliwanag kung ano ang naobserbahan sa mga klinikal na pagsubok.
Ang Bottom Line
Ano ang malinaw na ang klasikong cholesterol hypothesis-mas mababa ang antas ng iyong kolesterol na mas mababa ang iyong panganib-ay masyadong simple upang ipaliwanag ang alinman sa hanay ng mga resulta na nakita namin sa mga pagsubok na nakakababa ng cholesterol o ang pinakamainam na pamamaraan para sa pagbawas ng aming kolesterol na may kaugnayan cardiovascular na panganib.
Sa pansamantala, ang mga eksperto ay naiwan sa isang lugar na hindi komportable kung saan ang teorya na kanilang naipon sa amin sa mga dekada ay malinaw na hindi na ginagamit - ngunit hindi pa sila handa na may kapalit.
Naisip mo, mahalaga na matandaan mo na ang mga pagbabago sa pamumuhay at mga gamot na inireseta sa paggamot sa coronary disease, kabilang ang mga gamot na nagpapababa ng lipid, ay may napatunayang mga benepisyo. Huwag kailanman tumigil sa isang kurso ng paggamot nang hindi kausap muna ang iyong doktor.
> Pinagmulan:
> Cannon CP, nagliliyab MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Idinagdag sa Statin Therapy pagkatapos ng Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statins at All-cause Mortality sa High-Risk Primary Prevention: isang Meta-analysis ng 11 Randomized Controlled Trials Involving 65,229 Participants. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab at Klinikal na Kinalabasan sa mga pasyente na may Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA Guideline sa Paggamot ng Dugo Cholesterol upang Bawasan ang Atherosclerotic Cardiovascular Risk sa Matatanda: Isang ulat ng American College of Cardiology / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.