Kapag ang Health Insurance ay tumangging sumakop sa isang pagbisita
Kung pinutol mo lamang ang iyong daliri sa isang talahanayan nakita, medyo malinaw na ang emergency room ay dapat na ang iyong susunod na hinto. Ngunit hindi lahat ng emerhensiya ay lubos na malinaw.
Ang mga emergency room ay ang pinakamahal na lugar upang makatanggap ng medikal na paggamot, kaya para sa mga hindi pang-emerhensiyang sitwasyon, nais ng mga tagaseguro na ang kanilang mga miyembro ay gumamit ng iba pang mga lugar na mas mababa ang gastos, kabilang ang mga kagyat na pangangalaga sa sentro o opisina ng pangunahing tagapangalaga.
Kapag ang mga pasyente ay gumagamit ng mga pasilidad ng non-ER, mas mababa ang halaga nito para sa kompanyang nagseseguro, at iyon ay isinasalin sa mas mababang pangkalahatang pangangalagang pangkalusugan at mas mababang mga premium ng seguro-para sa lahat. Ngunit sa kaso ng isang sitwasyon sa buhay o paa na nagbabanta, ang isang emergency room ay malamang na ang tanging lugar na may tamang kagamitan upang mahawakan ang ilang mga sitwasyon.
At ang kumbento ay ang karamihan sa mga tao ay hindi sinanay sa emerhensiyang gamot, kaya kung may pag-aalinlangan tungkol sa kalubhaan ng isang medikal na sitwasyon, nagkakamali sa pag-iingat (ibig sabihin, pagpunta sa emergency room) sa pangkalahatan ay tila ang pinaka masinop na solusyon.
Ang Anthem Lumilikha ng Kontrobersiya Gamit ang Mga Bagong Panuntunan sa ER
Para sa karamihan, ang mga insurers ay nagbabayad para sa mga biyahe sa emergency room. Ngunit ang Anthem ay nagdulot ng kontrobersya sa mga bagong panuntunan sa Georgia, Indiana, Missouri, at Kentucky (epektibo noong Hulyo 1, 2017), na nagbabago ang halaga ng mga pagdalaw ng ER sa pasyente kung ang isang pagrepaso sa claim ay tumutukoy na ang sitwasyon ay hindi isang kagipitan pagkatapos lahat.
Ang isang pasyente na sinalaysay ni Vox ay pumunta sa emergency room sa Kentucky na may masakit na tiyan at lagnat. Ang kanyang ina, isang dating nars, ay nagpayo sa kanya na pumunta sa emergency room, dahil ang kanyang mga sintomas ay nauugnay sa apendisitis , na itinuturing na medikal na emergency. Ngunit sa halip ay nagkaroon siya ng ovarian cyst sa halip, isang bagay na pinatutunayan lang pagkatapos na ibinigay ang medikal na pangangalaga sa ER.
Pagkatapos ay ipinadala siya ng isang kuwenta ng kuwenta para sa higit sa $ 12,000, na nagsasabi na ang kanyang paghahabol ay tinanggihan dahil ginamit niya ang emergency room para sa hindi pang-emerhensiyang pangangalaga. Ang pasyente ay nag-apela, na sinasabing wala siyang paraan upang malaman na ang kanyang sakit ay hindi isang emerhensiya hanggang sa masuri ng ER physicians siya. Sa kalaunan, pagkatapos ng kanyang pangalawang apela (at pagkatapos tinalakay ng pasyente ang kanyang kuwento sa Vox), binayaran ng Anthem ang bill.
Ang ER Bills Kadalasan Sapagkat Sakit ng Ulo
Ang mga bagong patakaran ng awit ay malamang na nakakaapekto sa maraming iba pang mga pasyente sa apat na kalagayan. Ngunit ang sorpresa na mga singil sa medikal na nag-trigger ng isang paglalakbay sa ER ay hindi bago.
Ang ilang mga estado ay may katulad na mga tuntunin para sa mga Medicaid enrollees, na may mas mataas na mga copay para sa hindi pang-emerhensiyang paggamit ng emergency room (bagaman alinsunod sa mga panuntunan ng Medicaid, ang mga copay ay pa rin ang tinukoy kung ihambing sa gastos ng pag-aalaga na ibinigay sa ER).
At ang mga taong hindi sinasadya na makahanap ng kanilang sarili sa isang ER na nasa labas ng network ng kanilang plano sa seguro ay maaaring magkaroon ng malaking mga singil sa medikal, sa kabila ng katunayan na ang ACA ay nangangailangan ng mga plano sa kalusugan ng di-grandfather upang masakop ang pangangalaga sa emerhensiyang out-of-network bilang kung ito ay nasa- network.
Matagal nang nasasaksihan ang mga claim na iyon, na may double check ang seguro upang matiyak na ang pag-aalaga ay talagang isang emerhensya bago mabayaran ang mga bill ng ER na wala sa network.
At kahit na kung ang seguro ay nagbabayad ng claim na kung ito ay nasa network, ang ER sa labas ng network ay hindi obligado na tanggapin ang kabayaran ng seguro bilang kabayaran sa buong, dahil ang ER ay walang kontrata sa insurer, at maaaring balanse bayarin ang pasyente para sa bahagi ng kuwenta na natitira matapos ang nagbabayad ng seguro. Kung ito ay isang pasilidad sa network, dapat isulat ng ER ang isang bahagi ng panukalang batas, sa ilalim ng mga tuntunin ng kontrata sa insurer. Ngunit walang ganitong pangangailangan para sa mga pasilidad na wala sa network.
Ang likas na katangian ng pang-emerhensiyang pangangalaga ay ginagawang mahirap para sa mga pasyente na tumalon sa mga hoop ng seguro na sa kabilang banda ay magiging medyo tapat.
Sa mga hindi pang-emerhensiyang sitwasyon, ang mga tao ay regular na tumawag sa kanilang kompanya ng seguro upang magtanong tungkol sa naunang awtorisasyon o mag-check sa isang primary care doctor o nars ng nars upang makita kung anong pangangalaga ang inirerekomenda. Ngunit sa isang emerhensiya-o kung ano ang lilitaw na isang emerhensiya, mula sa pananaw ng pasyente-ang mga bagay na maaaring maiwasan.
At para sa pinaka-bahagi, iyon ang paraan na dapat na maging. Kung ang iyong asawa ay may stroke, hindi ka dapat mag-alala tungkol sa pagtawag sa iyong kompanya ng seguro-dapat kang tumawag sa 911 o makapunta sa ER sa lalong madaling panahon.
Ngunit kapag ang mga mamimili ay nakarinig ng mga kuwento tungkol sa mga insurer na nagtatakwil ng ER bills dahil ang seguro sa ibang pagkakataon ay itinuring na ang sitwasyon ay isang hindi pang-kagipitan, ito ay naiintindihan na nababahala. Ang pasyente sa artikulong Vox ay nagsasaad na matapos ang karanasan niya sa kanyang ER bill at ang pag-aangkit ng paghahabol ng Anthem, sa hinaharap ay "pupunta siya sa pangunahing pangangalaga, at kailangan nilang pilitin ang [kanya] sa ambulansiya sa emergency room. "
Unawain ang Iyong Patakaran-Bago Ito Isang Emergency
Kung mas alam mo kung paano gumagana ang iyong plano sa segurong pangkalusugan, mas mahusay na handa ka para sa mga sitwasyon kung kailan mo kailangang gamitin ang iyong coverage. Kaya, ang unang hakbang ay maingat na basahin at maunawaan ang iyong patakaran. Ang mga tao ay may posibilidad na ilagay ito sa isang dibuhista at kalimutan ang mga ito hanggang sa kailangan nilang gamitin ito, ngunit walang oras para sa na sa isang emergency na sitwasyon. Kaya, sa isang pagkakataon na hindi ka nakaharap sa isang napipintong pangangailangan para sa pangangalagang pangkalusugan, umupo sa iyong patakaran at tiyaking nauunawaan mo:
- Ang deductible at out-of-pocket na mga gastos sa iyong plano, at anumang copay na naaangkop sa mga pagbisita sa ER (tandaan na ang ilang mga patakaran ay talikdan ang copay kung natapos ka na ipasok sa ospital sa pamamagitan ng ER, at ang mga singil ay gagawin sa halip ang iyong deductible-ito ang uri ng mga bagay na nais mong maunawaan nang maaga, kaya tawagan ang iyong kompanya ng seguro at magtanong kung hindi ka sigurado kung paano gumagana ang iyong plano.
- Kung ang iyong plano ay sumasaklaw sa pag-aalaga sa labas ng network , at kung gayon, kung mayroong takip sa iyong mga gastos para sa pangangalaga sa labas ng network. Bilang karagdagan, kung mayroong higit sa isang ER sa iyong lugar, gugustuhin mong matukoy kung alin ang nasa network ng iyong plano at kung saan ay hindi, dahil hindi ang uri ng bagay na gusto mong maging nababahala sa isang sitwasyong emergency.
- Kung ang iyong plano ay may panuntunan na magreresulta sa pagtanggi sa pag-claim para sa di-emerhensiyang paggamit ng ER. Kung gayon, kilalanin ang iyong sarili sa kahulugan ng pang-seguro ng emerhensiya kumpara sa di-emergency. Kung ang mga alituntunin ay hindi malinaw, tawagan ang iyong tagaseguro upang talakayin ito sa kanila, upang maunawaan mo kung ano ang inaasahan sa iyo sa mga tuntunin ng uri ng pasilidad na dapat mong gamitin sa iba't ibang sitwasyon (Ibinigay ng awit ang mga alituntunin sa liham na ipinadala nila sa mga miyembro sa 2017, nang ang kanilang mga bagong patakaran sa Georgia, Indiana, Missouri, at Kentucky ay naging epektibo).
- Ang mga kinakailangan ng tagapagtangkilik ay sa mga tuntunin ng paunang awtorisasyon para sa kasunod na mga medikal na pamamaraan na nagmumula sa isang pagdalaw ng ER.
Ano ang Dapat Mong Gawin Kung Kumuha ka ng isang Hindi inaasahang ER Bill?
Kung makakakuha ka ng isang mas malaki kaysa sa inaasahan na bayarin pagkatapos ng isang pagbisita sa ER, makipag-ugnay sa iyong kompanyang nagseseguro at siguraduhing nauunawaan mo ang lahat tungkol sa kuwenta. Ito ba ay isang balanse kuwenta mula sa isang out-of-network ER? O kaya'y isang pagtanggi sa pag-angkin dahil itinuturing ng iyong tagaseguro ang iyong sitwasyon na di-kagipitan? Ang dating may kaugaliang maging mas karaniwan, ngunit ito rin, sa kasamaang palad, isang sitwasyon kung saan ang pasyente ay mas mababa sa paraan ng pag-alis.
Kung nakatanggap ka ng isang bayarin sa balanse mula sa isang ER sa labas ng network (ibig sabihin, ang iyong tagaseguro ay nagbabayad ng bahagi ng paghahabol, ngunit ang pagsingil sa ER para sa natitirang bahagi nito, at hindi pagsulat ng anuman sa mga singil dahil walang kontrata sa iyong insurer), may ilang mga bagay na gusto mong gawin:
- Tingnan sa kagawaran ng seguro ng iyong estado upang makita kung may mga batas sa proteksyon ng consumer o mga regulasyon sa iyong estado na nag-uugnay sa pagsingil sa balanse sa mga sitwasyong emergency. Walang pederal na regulasyon na pumipigil sa pagsingil ng balanse mula sa mga tagapagbigay ng out-of-network, ngunit may ilang mga estado na nakatalaga sa isyu .
- Kung wala kang magagawa ng iyong estado, direktang maabot ang out-of-network ER at makita kung ang mga ito ay makipag-ayos sa iyo. Maaari silang maging handa upang tanggapin ang isang mas maliit na halaga bilang kabayaran sa buong.
Kung nakatanggap ka ng paunawa na ang iyong claim ay tinanggihan dahil ang iyong insurer ay nagpasiya na ang iyong sitwasyon ay hindi isang emergency (at naniniwala ka na ito ay, sa katunayan, isang sitwasyon ng emerhensiya o hindi bababa sa isa kung saan ang isang mabait na tao ay isaalang-alang ito isang emerhensiya), mayroon kang higit na kahihinatnan sa mga tuntunin ng proseso ng mga apela:
- Kung ang iyong plano ay hindi grandfathered, ginagarantiyahan ka ng ACA ang karapatan sa isang proseso ng panloob na apela, at kung tinanggihan pa rin ng insurer ang iyong claim, magkakaroon ka rin ng access sa panlabas na pagsusuri ng isang independiyenteng third party (narito ang isang buod kung paano ang mga apela gumagana ang proseso).
- Maaari mong simulan sa pamamagitan ng pagsisimula ng proseso ng panloob na apela sa iyong kompanyang nagseseguro, at sa pamamagitan ng pag-abot sa departamento ng seguro ng iyong estado upang makita kung mayroon kang anumang patnubay para sa iyo.
- Subaybayan kung ano ang nangyayari sa panahon ng proseso ng mga apela, kabilang ang mga pangalan ng mga tao na iyong sinasalita at anumang mga komunikasyon na natanggap mo mula sa iyong kompanyang nagseseguro. Gusto mo ring panatilihin ang ospital sa loop, dahil maaaring kailangan nila upang magsumite ng karagdagang impormasyon sa kumpanya ng seguro upang ipakita na ang iyong sitwasyon ay pinahintulutan ng isang paglalakbay sa ER.
- Kung hindi matagumpay ang mga panloob at panlabas na apela, gugustuhin mong matugunan ang sitwasyon sa ospital. Maaari silang maging handa upang mabawasan ang kanilang bill o mag-set up ng isang naaayos na plano sa pagbabayad.
Ang Kontrobersiya Around Surprise ER Bills
Ang balita ng mga bagong alituntunin ng ER ng Anthem sa Georgia, Indiana, Missouri, at Kentucky ay natugunan ng isang hiyaw mula sa mga pasyente at tagapagtaguyod ng mga mamimili. Ang American College of Emergency Physicians ay nagtulak sa isang video na nilikha upang i-highlight ang mga flaws sa isang sistema na mahalagang mga gawain ng mga pasyente na may pag-unawa kung ano ang at hindi isang emergency, kapag ang ilang mga sitwasyon ay hindi maaaring tasahin nang walang mga pagsusulit na tumatakbo.
Sinabi ng awit na ang kanilang diskarte ay batay sa wika na nasa kanilang mga kontrata, at ang pamantayan ng "mabait na layperson" ay palaging ginagamit ngunit ngayon ay ipinapatupad (ibig sabihin, kung ang isang "maingat na layperson" ay isaalang-alang ito ng emerhensiya, pagkatapos ito ay isang emergency). Ngunit malinaw, ito ay isang kontrobersyal na paglipat. Ang mga pasyente, mga medikal na tagapagkaloob, at mga tagataguyod ng consumer ay nag-aalala na ang pagsasanay ay maaaring kumalat sa mas maraming mga tagaseguro, na nag-iiwan ng mga pasyente na may pag-aalinlangan (sa isang napakaliit na oras) tungkol sa kung humingi ng pangangalaga sa ER, na nagreresulta sa potensyal na mas mahirap na resulta ng kalusugan. Subalit ang Anthem, at marahil ay iba pang mga tagaseguro na sinusunod, ay nakatuon sa reining sa halaga ng pangangalagang pangkalusugan-isang gawain na halos lahat ay sumang-ayon ay kinakailangan, ngunit kakaunti ang sumasang-ayon kung paano gagawin.
At bagaman ang pagtanggi sa pagtanggi para sa tinukoy na hindi pang-emerhensiyang paggamit ng ER ay bumubuo ng pagkalito at pag-aalala, ang isyu ng mga sorpresa na kuwenta ng medikal na pagsunod sa isang pagbisita sa ER ay isang patuloy na suliranin na humuhula sa bagong patakaran ng Anthem. Ang mga indibidwal na estado ay nagtatrabaho upang matugunan ang isyu sa ilang mga kaso, ngunit ito ay nananatiling isang problema sa maraming lugar ng bansa.
Kahit na ang mga solusyon ay tila halata kapag tiningnan mula sa pananaw ng isang pasyente o tagapagtaguyod ng mamimili, mahirap na makuha ang lahat ng mga stakeholder sa board. Sa panahong ito, kailangan ng mga mamimili na maunawaan hangga't maaari kung paano gumagana ang kanilang pagsaklaw at kung ano ang kanilang mga karapatan sa pag-apila kung nakita nila ang kanilang sarili sa isang di-inaasahang panukalang-batas pagkatapos ng pagbisita sa ER.
> Pinagmulan:
> American College of Emergency Physicians. Mga Emergency Physician Ilantad ang Mapanganib na Patakaran sa Pangangalaga ng Anthem sa Bagong Video. Enero 17, 2018.
> Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid. Panloob na Mga Katangian at Mga Pag-apela at Panlabas na Pangkalahatang Proseso ng Suriin. Abril 12, 2017.
> National Association of Insurance Commissioners, Map: States and Jurisdictions.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Sorpresa na mga Bills Medikal. Marso 17, 2016.