Sa gitna ng mga pag-uusap ng muling pagbabangon ng AHCA, ang kawalang-tatag ay nagtatagal sa mga merkado ng seguro
Nang manalo si Donald Trump sa eleksyon noong Nobyembre 2016, ang kinabukasan ng Abot-kayang Pangangalaga (aka Obamacare) ay biglang walang katiyakan .
Ang ACA ay nakaharap sa mga naunang hadlang, kabilang ang kaso ng Supreme Court ng 2012 na natagpuan ang utos na batas ng batas na maging konstitusyunal (ngunit hindi ang pangangailangan na lumalawak ang Medicaid upang mapanatili ang umiiral na Medicaid na pondo ), at ang 2015 Supreme Court case kung saan ang ACA's Ang mga premium subsidies ay determinadong maging legal sa bawat estado.
At siyempre, nagkaroon ng isang string ng mga pambatasan assaults sa batas mula pa nang ito ay pinagtibay. Wala sa mga piraso ng lehislasyon na kailanman ay nagkaroon ng isang tunay na pagkakataon, gayunpaman, salamat sa pagkatapos-panuntunan ni Ben Obama.
Ang mga bagay ay tila naiiba kumpara sa Nobyembre 9, 2016. Sa isang Republikanong mayorya sa dalawang silid ng Kongreso, at isang Republikano sa White House na nag-kampanya sa isang plataporma ng pagwawasto sa ACA sa labas ng mga pintuan, may lumitaw na maliit na paghinto ang GOP mula sa paggawa ng mabuti sa pitong taon ng mga pangako upang pawalang-bisa ang ACA.
Ngunit ang ACA ay mahigpit na hinabi sa istruktura ng aming sistema ng segurong pangkalusugan, at ang bilang ng mga taong may segurong pangkalusugan ay lumaki ng humigit kumulang na 20 milyon bilang resulta ng ACA (kadalasan sa pamamagitan ng Pagpapalawak ng Medicaid at indibidwal na pagsakop sa merkado, bagama't ang ilan ay bata pa mga matatanda na nakakuha ng coverage sa ilalim ng mga plano sa kalusugan ng kanilang mga magulang). Ang pag-uulit at / o pagpapalit ng ACA ay napatunayang mas mahirap kaysa sa unang lumitaw.
Ano ang Nangyari Kaya Malayo?
Noong Enero, bago kinuha ni Trump ang opisina, ang Kongreso ay pumasa sa S.Con.Res.3, isang resolusyon sa badyet na nakuha ang bola sa proseso ng pag-uulit ng mga kaugnay na paggasta sa ACA. Ang resolusyon ay nagtutulak sa mga komisyon ng kongreso na mag-draft ng isang panukala ng pagkakasundo na gagamitin upang pawalang-bisa o baguhin ang mga bahagi ng ACA na direktang nakakaapekto sa pederal na badyet (ang mga panukalang-batas na rekonsiliyasyon ay isang katibayan ng filibustero, kaya kailangan lamang nila ang isang simpleng mayorya na ipasa; , gayunman, sa mga probisyon na direktang nakakaapekto sa badyet).
Maraming mga piraso ng batas na walang-pagkakasunduan na nauugnay sa ACA ay ipinakilala sa maagang bahagi ng 2017 , ngunit wala sa kanila ang umunlad sa isang boto. Ang panukala ng reklamasyon na nagresulta mula sa resolusyon ng Badyet sa Enero-ang American Health Care Act, o AHCA-ay ipinakilala noong unang bahagi ng Marso.
Ngunit pagkatapos ng 18 araw ng mabilis na negosasyon at mga huling-minuto na pagbabago, ang Trump at ang Tagapagsalita ng Bahay na si Paul Ryan (R, Wisconsin) ay nakuha ang mga bill minuto bago ang isang naka-iskedyul na boto ng House sa Marso 24. Makalipas ang ilang sandali, nagbigay si Ryan ng maikling press conference kung saan sinabi niya na ang ACA ay nandito para manatili sa hinaharap, at ang mga Republicans ay magpapatuloy sa iba pang mga item sa kanilang agenda.
Gayunpaman, maikli ang damdaming iyon. Sa unang bahagi ng sumunod na linggo, sinabi ni Ryan na ang AHCA ay bumalik sa talahanayan. Ang House Freedom Caucus, isang konserbatibong pangkat ng mga Representante ng Republika, kasama ang iba pang mga mambabatas sa konserbatibong dulo ng spectrum, ay kumilos nang mabigat sa ideya ng pagwawasto sa ACA, at ayaw mong bigyan nang mabilis.
Bakit Hindi Nabigo ang AHCA sa Unang Oras?
Ang mga Republikano ay mayorya sa House, ngunit kung higit sa 22 Republicans sinira ranggo sa kanilang partido, ang panukala ay hindi pumasa.
Sa panahon ng Marso pagbubunyag ng mga balak sa ibabaw ng AHCA, mayroong hindi bababa sa 33 Republicans na hindi sumusuporta sa batas (Democrats ay taliwas sa lahat).
Ngunit ang 33 Republicans ay hindi nagkakaisa sa kanilang mga pananaw; sila ay may iba't ibang dahilan para sa paghadlang sa AHCA. Sa konserbatibong pagtatapos ng spectrum, ang mga miyembro ng Freedom Caucus ay naniniwala na ang batas ay hindi sapat sa pagwawakas ng ACA, na nais nilang makita ang ganap na eliminated (batas ng pagkakasundo ay hindi maaaring ganap na mapawalang-bisa ang ACA, ngunit ang Freedom Caucus ang mga miyembro ay nais ng isang bill ng hindi bababa sa bilang mahusay na bilang HR3762, na kung saan ay vetoed ni Presidente Obama sa 2016).
At sa mas katamtamang dulo ng spectrum, nag-aalala ang mga mambabatas tungkol sa pag-uusapan ng CBO na ang hindi populasyong populasyon ay lalago ng 24 milyon katao sa susunod na dekada sa ilalim ng AHCA, at tungkol sa mga pagbabago ng AHCA sa pagpalawak ng Medicaid at pederal na Medicaid na pondo.
Ano ang nangyayari sa Round 2?
Noong unang bahagi ng Abril, ang mga House Republicans, na may malakas na paglahok sa pamamagitan ng Bise Presidente Mike Pence, at HHS Kalihim Tom Price, ay lumitaw na sa gilid ng pagpapalabas ng kanilang binagong batas, ngunit pa rin sa mga negosasyon tungkol sa mga pagbabago na kasama.
Ang problema ay nagmula sa ang katunayan na ang pagsalungat ng Republikano sa unang pag-ikot ay nagmula sa mga moderate pati na rin ang mga tao sa malalapit na dulo ng pampulitikang spectrum. Ang mga pagbabago na ipinakilala sa paglutas ng mga miyembro ng Freedom Caucus ay sigurado na magpahiwalay sa mga moderate Republicans, at vice versa.
Sa una, ang mga pinuno ng Pence at Republikano ay nag-aalok ng isang panukala upang isama ang isang waiver system na maaaring magamit ng estado upang baguhin ang mahahalagang kinakailangan sa benepisyo sa kalusugan ng ACA at ang pagbabawal ng ACA sa pagbayad ng mga premium sa segurong pangkalusugan sa medikal na kasaysayan ng mga aplikante. Nais ng mga kasapi ng Freedom Caucus na maaaring tukuyin ng mga estado ang kanilang sariling mga benepisyo sa kalusugan, upang mabawasan ang saklaw ng kung ano ang dapat sakupin ng segurong pangkalusugan. Nais din nilang alisin ang kasalukuyang pagsasanay ng mga malulusog at may sakit na mga nag-aaral na nagbabayad ng parehong mga premium.
Sa ilalim ng ACA, ang mga premium ay maaaring mag-iba batay sa edad (na may ratio na 3:01 para sa mga mas lumang mga enrollees kumpara sa mas batang enrollees), paggamit ng tabako (hanggang sa 1.5: 1 ratio), at zip code. Ngunit ang medikal na kasaysayan ng aplikante ay hindi bahagi ng equation.
Bago ang 2014, ang mga kompanya ng seguro sa kalusugan sa karamihan ng mga estado ay maaaring suriin ang kasaysayan ng medikal ng mga aplikante at gamitin ang impormasyong iyon upang matukoy ang mga premium. Maaari rin nilang tanggihan ang mga aplikasyon kung ang mga pre-existing na kondisyon ay sapat na seryoso. Ang mga pagbabago na iminungkahi para sa AHCA ay hindi pinahihintulutan ang mga insurers na tanggihan ang mga aplikante batay sa medikal na kasaysayan, ngunit sinabi ng mga kritiko na kung ang mga premium ay maaaring madagdagan nang malaki para sa mga may sakit na mga aplikante, ito ay lubos na mapapawalang-bisa ang mga proteksyon ng ACA para sa mga taong may mga umiiral nang kondisyon. Talagang totoo iyan kung ang isang estado ay dapat ding baguhin ang mga mahahalagang kinakailangan sa benepisyo sa kalusugan ng ACA, bilang isang aplikante ay maaaring mahanap na ang kanilang mga pre-umiiral na mga kondisyon ay technically "sakop" ngunit ang plano ay hindi nagbibigay ng mga benepisyo sa kinakailangang lugar ng pangangalaga.
Upang mapuputol ang mga katamtamang Republikano, ang isang alternatibong panukala ay pinalutang din. Ito ay magpapahintulot sa mga estado na tanggapin ang mga waiver upang baguhin ang mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan at ang premium age ratio ng ACA (kaya ang mga mas lumang mga aplikante ay sisingilin ng hanggang limang beses na mas malaki kaysa sa mas bata na mga aplikante, sa halip na tatlong beses), ngunit hindi nito pinahihintulutan ang mga premium na ibatay sa medikal na kasaysayan ng mga aplikante.
Sa pamamagitan ng Abril 5, ang pagkakaiba sa pagitan ng dalawang panukala ay naging sanhi ng pag-uusap na bumagsak, pansamantalang pansamantala. Ang mga miyembro ng House Freedom ay hindi nais na magpatuloy na walang kasiguruhan na ang mga estado ay makakapagbigay ng mga insurer na bumalik sa paggamit ng medikal na underwriting upang magtakda ng mga premium, dahil naniniwala sila na ito ang susi sa pagpapababa ng mga premium para sa karamihan ng populasyon (ie, mga taong walang pre-umiiral na mga kondisyon).
At sa kabilang dulo ng spectrum, katamtaman ang mga Republikano ay naniniwala na ang isang pagbabalik sa mga premium na batay sa medikal na kasaysayan ay mahalagang isiwalat ang mga proteksyon ng ACA para sa mga taong may mga umiiral nang kondisyon, na isa sa mga pinaka-popular na probisyon ng batas.
Ang mga gumagawa ng batas ay nagpanukala ng paggamit ng pera na inilaan sa AHCA para sa mga estado upang patatagin ang kanilang mga merkado ng seguro, at sa halip ay inilagay ito patungo sa libangan ng mataas na panganib na mga pool . Ang mga mataas na panganib na pool na ito ay sasaklaw sa mga taong may mga umiiral nang kondisyon na ibinebenta sa labas ng pribadong merkado kung ang mga premium ay nakasalalay sa katayuan ng kalusugan ng mga enrollees. Ang 35 na estado ay may mataas na panganib na mga pool bago ang ACA, at kadalasan ay mababa ang kanilang kakayahan. Ang isang pagbabalik sa mga high-risk pool bilang isang solusyon ay kontrobersyal at nangangailangan ng mas maraming pagpopondo kaysa sa mga pool na natanggap sa nakaraan.
Saan tayo pupunta galing dito?
Bagaman ipinahayag ni Trump at Pence na ang isang deal ay darating sa lalong madaling panahon, ang mga negosasyon ay lumilitaw na malayo pa, at walang mga pampublikong magagamit na mga susog sa teksto ng AHCA. Ang mga negosasyon ay maaaring magpatuloy pagkatapos ng spring recess, ngunit maaaring ito ay na lamang ay hindi sapat ng isang gitnang lupa para sa parehong mga dulo ng delegasyon ng Republika upang sumang-ayon sa isang landas pasulong.
Kung ang batas ay hindi ipinasa upang pawalang-bisa o baguhin ang ACA, mananatili itong batas ng lupain. Gayunpaman, ang hinaharap nito ay nakasalalay sa mga aksyon na maaaring gawin ng Trump Administration.
Sinabi ng mga tagaseguro na ilang buwan na kailangan nila upang makita ang ilang mga panukalang hakbang sa pagpapaayos ng merkado upang maipakita ang coverage sa 2018. Dalawang Tagaseguro-Humana, at Wellmark ng Iowa-ay nagpahayag na hindi sila lalahok sa ACA- ayon sa indibidwal na merkado sa susunod na taon, at ang iba ay maaaring sumunod sa suit kung sa palagay nila ay may masyadong maraming kawalan ng katiyakan sa mga tuntunin ng kung ano ang susunod na mangyayari.
House v. Presyo: Ang Katangian ng Subsidy sa Pamamahagi ng Gastos
Ang mga subsidyo sa pagbabahagi ng gastos sa ACA ay kasalukuyang paksa ng isang kudlit (House v. Presyo, dating House v. Burwell) na isinampa ng House Republicans sa 2014. Ang mga mambabatas (na balangkas kasama si Tom Price, na kinakatawan ang ika-6 na distrito ng Georgia sa House bago sa pagiging nominado ng Trump upang mamuno sa HHS, kung saan siya ngayon ang nasasakdal sa kaso) ay nagpapahayag na ang mga subsidyo sa pagbabahagi ng gastos ay pinondohan ng ilegal, dahil ang salapi ay hindi inilalaan ng batas. Ang kanilang suit ay may karapatan, at isang hukom ng hukumang distrito ang pinasiyahan sa Mayo sa 2016.
Nag-apela ang Pangasiwaan ng Obama, na pinanatili ang mga subsidyong gastos sa pagbabahagi na dumadaloy sa mga tagaseguro sa pansamantala. Pagkatapos ng pagkapanalo ni Trump sa halalan, hiniling ng House Republicans na i-hold ang kaso habang pinagsasama-sama nila ang hinaharap ng ACA. Ang ulat ng katayuan ay nararapat sa hukuman sa Mayo 22.
Kung ibababa ng House Republicans ang kaso, o kung ang Kongreso ay nagpasiya na pumasa sa batas sa angkop na pagpopondo para sa mga subsidies sa pagbabahagi ng gastos, mawawala ang isyu sa House v. Price. Sa kabilang banda, kung ang Administration ng Trump ay i-drop ang apela na inilunsad ng Pangangasiwa ng Obama, ang indibidwal na merkado ay makaranas ng malawakang pagbagsak (ang mga insurer ay may isang escort na escape escape sa kanilang mga kontrata sa HealthCare.gov na nagpapahintulot sa kanila na lumabas sa palitan kung ang gastos -nagpapadala ng mga subsidyo).
Pagsisikap ng Pagpapanatili ng Market
Noong Pebrero 2017, ang HHS ay nagpanukala ng iba't ibang mga pagbabago sa panuntunan na naglalayong mapanatili ang indibidwal na pamilihan. Ngunit sa parehong oras, Trump ng araw ng isang executive order na nagdidirekta sa mga ahensya ng pederal na maging mahigpit sa kanilang pagpapatupad ng ACA ay ang kabaligtaran epekto.
Bilang isang halimbawa, ang IRS ay pinlano na maging mas mahigpit sa mga tuntunin ng kung paano nila pinroseso ang mga pagbalik ng buwis para sa 2016 tungkol sa indibidwal na utos ng ACA. Subalit pagsunod sa utos ng ehekutibo, binabaligtad nila ang kurso sa iyon, at ang pagproseso ay nagbabalik sa parehong paraan na ginawa nila sa mga naunang taon . Ang anumang bagay na nagsisimulang magpahina sa indibidwal na utos sa huli ay nagpapahina sa katatagan ng mga pamilihan ng seguro, dahil mas kaunting mga malulusog na taong nagpapatala sa pagkakasakop.
Anong susunod?
Sa puntong ito, ang kinabukasan ng ACA at ang 2018 indibidwal na merkado ng segurong pangkalusugan ay napakarami sa hangin. Ang mga namumuno ng Republicans at ang White House ay nagtatrabaho upang mabuhay muli ang AHCA, ngunit hindi malinaw kung magagawa nila ito. Kahit na ang ACA ay nananatiling buo, gayunpaman, ang mga matagumpay na mga merkado ng seguro ay nangangailangan ng matatag na mga panuntunan, sapat na pagpopondo, at mahusay na balanseng pool ng panganib. Hindi pa namin alam kung paanong lulutuin ang lahat sa susunod na ilang buwan.
> Pinagmulan:
> Congress.gov, HR1628 - Batas sa Pangangalagang Pangkalusugan ng Amerika ng 2017. Ika-115 na Kongreso (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. Ika-115 na Kongreso (2017-2018)
> Tanggapan ng Tanggapan ng Korte ng Kongreso ng Gastos ng Kongreso, Batas sa Pangangalagang Pangkalusugan ng Amerikano , Marso 13, 2017. (kasama ang sinususugan na projection noong Marso 23, 2017)
> Kagawaran ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao, Proteksyon sa Pasyente at Batas sa Abot na Pangangalaga, Pagpapanatili sa Market , paunawa ng ipinanukalang rulemaking. Pebrero 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute, Sino ang Kumuha ng Saklaw ng Seguro sa Kalusugan sa ilalim ng ACA at Saan ba Nananatili Sila ? Disyembre 2016.