Sa tag-araw ng 2017, nag-ulat ang mga investigator sa mga resulta mula sa CANTOS trial, kung saan ang paggamot sa anti-inflammatory drug canakinumab (Illaris, Novartis) ay makabuluhang nabawasan ang panganib ng mga pangunahing cardiovascular na mga kaganapan sa mga taong mataas ang panganib.
Ang karamihan sa mga eksperto ay naniniwala na ang CANTOS ay tatandaan bilang isang palatandaan na pagsubok, dahil ito ang bumubuo sa unang tunay na matatag na klinikal na katibayan na ang partikular na gamot na nakatuon sa pagbabawas ng pamamaga ay maaaring mapabuti ang mga kinalabasan ng puso.
Ang pagkilala sa pamamaga bilang isang bagong target para sa preventive treatment ay tiyak na isang dahilan para sa pag-asa, at maaari naming asahan ang isang mahusay na halaga ng pananaliksik na ngayon ay nakatuon sa direksyon na iyon. Gayunpaman, dapat din tayong magduda na ang partikular na gamot na ginagamit sa CANTOS trial-canakinumab-ay kailanman magiging isang mahalagang opsyon sa paggamot para sa mga tao sa mataas na panganib ng cardiovascular.
Pamamaga at Atherosclerosis
Ito ay kilala sa mga dekada na ang pamamaga ay gumaganap ng isang papel sa atherosclerosis , at partikular na, ang nagpapakalat na mga selula ay isang kilalang katangian ng mga atherosclerotic plaques. Sa loob ng mga plaka, ang mga macrophage (isang uri ng puting selula ng dugo) na nakakuha ng oxidized LDL cholesterol ay naglalabas ng maraming mga nagpapaalab na sangkap, na nagpapalit ng pamamaga. Ito ay pinaniniwalaan ng mga taon na ang pamamaga na ito ay tumutulong na humantong sa pag-unlad ng plaka at kahit plaka rupture. Ang pagkalupit ng isang plaka ay maaaring nakamamatay. Ang plaque rupture ay karaniwang ang kaganapan na sa wakas ay nagpapalit ng talamak na coronary syndrome , humahantong sa hindi matatag na angina o atake sa puso .
Mayroon ding katibayan mula sa mga klinikal na pagsubok na nagpapahiwatig na ang pamamaga ay mahalaga sa pagtukoy ng kinalabasan ng isang tao sa atherosclerosis. Sa partikular, ang mataas na antas ng dugo ng dalawang marker ng pamamaga- C-reaktibo na protina (CRP) at interleukin-6-ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng mga atake sa puso, at iba pang mga cardiovascular event.
Higit pa rito, ipinakita ng mga pag-aaral na ang mga gamot sa statin -na sikat sa pagbabawas ng mga antas ng kolesterol, ngunit ang pagbabawas ng pamamaga-ay epektibo sa pagpapabuti ng mga klinikal na kinalabasan ng mga taong may mataas na panganib na may mataas na antas ng CRP, kahit na ang kanilang mga antas ng kolesterol ay hindi partikular na nakataas. (Maraming mga eksperto ang naniniwala na ito ay dahil sa statins ay higit pa kaysa sa "lamang" pagbawas ng kolesterol na gumagawa ng mga ito natatanging epektibo sa pagbaba ng cardiovascular panganib. Basahin ang tungkol sa kung ano ang gumagawa ng statins "ibang." )
Gayunpaman, hanggang sa pagsubok ng CANTOS, walang pag-aaral ng klinikal ang nagpakita na ang pagbabawas ng vascular na pamamaga, nang hindi din bawasan ang mga antas ng kolesterol, ay mapapabuti ang klinikal na kinalabasan.
Ang CANTOS Trial
Kinuha ng pagsubok ng CANTOS ang isang natatanging gamot na nagta-target ng isang partikular na bahagi ng nagpapasiklab na tugon. Ang Canakinumab ay isang monoclonal antibody na nagpipigil sa interleukin-1b, isang cytokine na napakahalaga sa mapaminsalang landas na may kaugnayan sa interleukin-6. Ang Canakinumab ay naaprubahan para sa ilang mga taon para sa paggamot ng ilang mga malubhang rheumatologic disorder, ngunit hindi kailanman ay ginamit upang gamutin ang cardiovascular sakit.
Sa CANTOS trial, mahigit 10,000 katao na nakaligtas sa pag-atake sa puso, at may mataas na antas ng dugo ng CRP, ay randomized upang makatanggap ng mga iniksiyon ng alinman sa canakinumab o placebo.
Pagkatapos ng isang average na 3.7 na taon ng follow-up, ang mga tao na randomized upang makatanggap ng 150 mg injections ng canakinumab (ngunit hindi ang mga nakuha alinman sa 50 mg o 300 mg) ay may isang pinababang istatistika ng mga panganib ng cardiovascular kaganapan (tulad ng sinusukat ng isang pinaghalo endpoint na binubuo ng di-nakamamatay na atake sa puso, di-nakamamatay na stroke, o cardiovascular na kamatayan). Ang kabuuang dami ng namamatay ay hindi apektado ng canakinumab.
Ang benepisyo na nakamit na may 150 mg na mga iniksyon, habang ang istatistika ay makabuluhang, ay medyo maliit na magnitude, at ng marginal clinical importance. Sa grupo ng placebo, mayroong 4.11 klinikal na mga kaganapan sa bawat 100 taong-taong gulang, kumpara sa 3.86 na mga kaganapan sa bawat 100 taong-taon sa mga taong tumatanggap ng 150 mg canakinumab.
Sa madaling salita, ang absolutong pagbawas sa panganib sa populasyon ng pag-aaral ay mas mababa sa 1 porsiyento pagkatapos ng halos apat na taon ng paggamot. Habang ang antas ng benepisyo ay hindi masyadong kahanga-hanga, ito pa rin ang istatistika na makabuluhan. Kaya, ang mga resulta ng pagsubok ng CANTOS ay malinaw na nagpapahiwatig, sa unang pagkakataon, na maaaring mapabuti ng anti-inflammatory therapy ang pangkalahatang kardiovascular resulta sa mga taong may mataas na panganib.
Ito ay nagkakahalaga ng stress na muli na ang canakinumab ay hindi isang anti-inflammatory drug ng run-of-the-mill. Sa halip, ito ay naka-target sa isang partikular at natatanging aspeto ng namumula kaskad. Hindi malinaw na ang mga gamot na nakakaapekto sa iba pang mga aspeto ng pamamaga ay magiging kapaki-pakinabang din. Sa katunayan, alam na ang non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) ay lumilitaw na lumala ang cardiovascular na panganib. Kaya, ang nakikitang benepisyo sa cardiovascular na nakikita sa canakinumab ay hindi nalalapat sa iba pang mga anti-inflammatory na gamot.
Bilang isang panig talata, ang mga tao sa CANTOS trial na nakatanggap ng canakinumab ay sinusunod na magkaroon ng isang pinababang panganib ng kamatayan mula sa kanser sa baga-isang iba pang kondisyon kung saan ang pamamaga ay naisip na maglaro ng isang kilalang papel. Kaya ang CANTOS trial ay nagbukas din ng isang bagong paraan para sa pananaliksik sa pamamaga at kanser.
Ang pangunahing salungat na kaganapan na nakikita sa canakinumab sa CANTOS trial ay isang maliit ngunit makabuluhang pagtaas ng istatistika sa kamatayan dahil sa mga impeksiyon. Dahil ang isang malakas na tugon sa pamamaga ay madalas na kinakailangan sa pakikipaglaban sa mga impeksiyon, ang paghahanap na ito ay hindi isang malaking sorpresa.
Ano Ang Ibinabayan Nito
Malamang na ang pagsubok ng CANTOS ay hahantong sa malawakang paggamit ng canakinumab para sa pagbabawas ng mga pangyayari sa cardiovascular sa mga taong mataas ang panganib. Hindi lamang ang aktwal na klinikal na benepisyo mula sa canakinumab ay medyo marginal, ngunit ang gamot na ito ay sobrang mahal. Ang kasalukuyang paggamot sa canakinumab, sa mga taong may malubhang kondisyon ng rheumatologic, ay nagkakahalaga ng $ 200,000 bawat taon. Ang katamtamang antas ng cardiovascular benepisyo na nakikita sa CANTOS trial ay halos tiyak na hindi pawalang-sala ang paggamit ng tulad ng isang mahal na gamot.
Kaya, malamang, ang kahalagahan ng pag-aaral ng CANTOS ay hindi na nakilala ang isang partikular na bagong therapy para sa pagpigil para sa sakit sa puso, kundi sa halip na nakilala ang isang bagong target para sa pananaliksik.
Hanggang ngayon, ang pagbaba ng cardiovascular na panganib na may gamot ay limitado medyo marami sa kolesterol pagbaba (higit sa lahat sa statins), at marahil inhibiting thrombosis (na may aspirin ). Lumilitaw na ngayon, mas malinaw kaysa sa dati, na ang pagpigil sa mga tukoy na aspeto ng nagpapaalab na tugon sa loob ng mga vessel ng dugo ay maaari ding mabawasan ang saklaw ng mga cardiovascular catastrophe.
Maaari naming asahan ang mga parmasyutiko na kumpanya upang mabilis na samantalahin ang bagong diskarte para sa therapy, at lubos na hakbangin ang kanilang pag-unlad ng iba pang mga ahente na maaaring palamigin ang vascular pamamaga. Kung ang pagsisikap na ito ay walang anumang bagay tulad ng kung ano ang hinuhulaan ng maraming eksperto, ang CANTOS trial ay sa wakas ay ituring na isang pangunahing tagumpay sa paggamot ng sakit na cardiovascular-kung ang paggamit ng canakinumab mismo ay nagiging pangkaraniwan.
Isang Salita Mula
Lumilitaw na ngayon na tiyak na ang pamamaga ay may malaking papel sa pagpapaunlad ng atherosclerosis, at sa kinalabasan ng mga taong may atherosclerotic vascular disease. Ang CANTOS trial ay nagpakita na ang target na therapy na naglalayong sa mga tiyak na aspeto ng nagpapaalab na tugon ay maaaring makabuluhang mapabuti ang kinalabasan ng mga taong mataas ang panganib.
Habang ang canakinumab-ang gamot na pinagtatrabahuhan sa CANTOS trial-ay maaaring hindi kailanman lumaganap sa malawakang paggamit para sa cardiovascular disease, ang mga mananaliksik ngayon ay nagtatag ng isang bagong paraan para sa pagpapagamot sa sakit na ito. Sa mga darating na taon maaari naming asahan na marinig ang higit pa tungkol sa pamamaga bilang isang sanhi ng atherosclerosis, at tungkol sa mga bagong therapies na naglalayong suppressing ito pamamaga.
> Pinagmulan:
> Libby P, Ridker PM, Hansson GK, Leducq Transatlantic Network sa Atherothrombosis. Pamamaga sa Atherosclerosis: Mula sa Pathophysiology to Practice. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2129.
> Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Anti-inflammatory Therapy Gamit ang Canakinumab para sa Atherosclerotic Disease. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1707914.
> Weber C, Noels H. Atherosclerosis: Kasalukuyang Pathogenesis at Therapeutic Options. Nat Med 2011; 17: 1410.