Ang Mga Pangunahing Kaalaman ng Mga Plano sa Seguro sa Kalusugan

Kailangang Malaman ng Kawani ng Serbisyong Medikal

Ang pag-unawa sa mga pangunahing kaalaman sa mga plano sa segurong pangkalusugan ay nagpapahintulot sa mga tauhan ng medikal na opisina na makipag-usap sa mga pasyente tungkol sa kanilang mga benepisyo sa seguro sa kalusugan at talakayin ang mga detalye ng pasyente sa mga kinatawan ng kompanya ng seguro

Ang pagkakaroon ng pangunahing pag-unawa sa bawat uri ng seguro ay mababawasan ang mga komplikasyon para sa pag-file ng mga claim at pagkolekta ng mga pagbabayad. Mayroong dalawang pangunahing uri ng mga plano sa segurong pangkalusugan:

  1. Indemnity Insurance
  2. Managed Care Plans

Indemnity Insurance

Eric Audras / Getty Images

Ang mga plano sa seguro sa indemnity ay gumawa ng mga pagbabayad sa opisina ng medisina batay sa modelo ng fee-for-service. Sa isang fee-for-service, ang medikal na opisina ay binabayaran ng isang hanay na halaga para sa bawat uri o yunit ng serbisyo na ibinigay. Ang pagbisita sa opisina, mga pagsusuri sa lab, x-ray, o iba pang serbisyo ay binayaran nang isa-isa ayon sa iskedyul ng bayad. Pinapayagan ng paraan ng pagbabayad na ito ang tanggapan ng medikal na makatanggap ng maximum na reimburse para sa bawat episode ng pangangalaga.

Ang mga pasyente na may bayad sa indemnity ay nagbabayad para sa mga serbisyo sa labas ng bulsa at humingi ng pagsasauli ng ibinayad para sa mga sakop na serbisyo mula sa kanilang provider ng insurance plan. Ang tanggapang medikal ay nagiging kasangkot lamang para sa mga serbisyo na nangangailangan ng paunang awtorisasyon .

Bilang karagdagan, ang mga plano para sa indemnity:

Managed Care Plans

BSIP / UIG / Getty Images

Pamahalaan ang mga plano sa pangangalaga na humiling na pamahalaan ang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan para sa mga miyembro nito sa pamamagitan ng pag-coordinate at pagpaplano ng pangangalaga sa network ng mga doktor, espesyalista, at mga ospital. May apat na uri ng pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga:

  1. Mga Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan (HMO)
  2. Mga Piniling Organisasyon ng Provider (PPO)
  3. Mga Eksklusibong Organisasyon ng Provider (EPO)
  4. Mga Plano sa Point-of-Service (POS)

Ang mga pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng mga uri ng pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga ay nakalista sa ibaba.

1. Health Maintenance Organizations (HMOs)

Ang katangian na nakatitig sa mga plano ng HMO ay ang paraan ng pagbabayad sa pagsakop . Ang bawat pagbabayad ng pasyente, o pagbabayad ng pagsapi, ay naayos, buwanang pagbabayad na natanggap ng medikal na opisina para sa pasyente. Ang halagang ito ay mananatiling pareho gayunpaman kung gaano karaming mga pagbisita ang pasyente ay may o ang gastos ng mga nagastos na gastos at kahit na hindi sila tumatanggap ng pangangalaga sa lahat. Ang iba pang mga katangian ng isang HMO ay:

2. Mga Kagustuhan sa Organisasyon ng Mga Ginustong (PPO)

Ang mga PPO ay katulad ng mga plano sa Indemnity sa maraming paraan. Ang parehong mga PPO at indemnity plan ay binabayaran ng fee-for-service na paraan. Sa isang fee-for-service, ang medikal na opisina ay binabayaran ng isang hanay na halaga para sa bawat uri o yunit ng serbisyo na ibinigay. Ang pagbisita sa opisina, mga pagsusuri sa lab, x-ray, o iba pang serbisyo ay binayaran nang isa-isa ayon sa iskedyul ng bayad. Pinapayagan ng paraan ng pagbabayad na ito ang tanggapan ng medikal na makatanggap ng maximum na reimburse para sa bawat episode ng pangangalaga. Iba pang mga katangian ng isang PPO ay:

3. Mga Eksklusibong Organisasyon ng Tagapagbigay (EPOs)

Ang mga EPO ay pareho ngunit mas mahigpit kaysa sa mga PPO.

4. Point-of-Service (POS) Plans

Ang mga plano ng POS ay isang krus sa pagitan ng mga plano ng PPO at mga plano ng HMO. Ang mga plano ng POS ay nag-aalok ng mga serbisyo sa labas ng network, gayunman, ang ilan sa mga ito ay maaaring limitado, nabawasan o hindi magagamit.