Walang alinlangan na ang pagkapangulo ni Donald Trump-kasama ang patuloy na Republikanong mayorya sa Kongreso-ay magkakaroon ng malaking epekto sa Abot-kayang Pangangalaga sa Batas (Obamacare) at sa paraan ng mga gawaing pangkalusugan sa US
Ngunit pagkatapos ng kampanya sa pangako na pawalang-saysay ang Obamacare "sa isang araw," itinatanggol ni Trump ang posisyon na iyon sa mga araw pagkatapos ng halalan, na binabanggit na may ilang bahagi ng batas na nais niyang itago, kabilang ang pagsakop na garantisadong-isyu anuman ang mga umiiral nang kondisyon, at ang probisyon na nagpapahintulot sa mga young adult na manatili sa plano ng kalusugan ng magulang hanggang edad 26.
Sa katunayan, ang mga aspeto ng batas ay malawak na kilalang at may malakas na suporta sa dalawang partido, tulad ng mga patakaran na pumipigil sa mga tagaseguro sa kalusugan mula sa pagpapalabas ng mga takip ng taunan o panghabambuhay sa coverage .
Ngunit mayroong iba pang mga probisyon ng ACA na hindi gaanong popular, kabilang ang kinakailangan na lahat ng Amerikano-maliban kung karapat-dapat para sa isang exemption -maintain ang segurong segurong pangkalusugan o harapin ang isang parusang pambubuwis.
Ang mga hindi gaanong popular na probisyon ay ang target ng "repeal and replace" na mga pagsisikap na nagsimula ang mga Congressional Republicans sa araw na isa sa 2017 na sesyon ng pambatasan. Bago kinuha ni Pangulong Trump ang opisina, ang Kongreso ay nakapasa na ng isang resolusyon sa badyet na nagtutulak sa mga komiteng pambatas upang mag-draft ng batas upang pawalang-bisa ang mga bahagi na may kinalaman sa paggastos ng ACA sa pamamagitan ng pagkakasundo. At sa unang araw ng Trump sa opisina, nilagdaan niya ang isang utos ng ehekutibo na nagtutulak sa mga ahensiyang pederal na maging maawain sa pagpapatupad ng mga buwis at parusa ng ACA.
Ang proseso ng pambatasan ng pagwawakas at pagpapalit ng ACA ay maaaring i-drag sa halos lahat ng 2017, ngunit kung at kapag pumasa ito, ang pangkalahatang pinagkasunduan ay ang pagpapatupad ng anumang mga pagbabago ay maantala hanggang sa hindi bababa sa 2018, at mas malamang 2019.
Pawalang-saysay
Kung ang Kongreso ay pumasa sa isang panukala ng rekonsiliyasyon (na nangangailangan lamang ng isang simpleng mayorya at isang filibuster-proof), maaari nilang alisin ang mga probisyon na may kinalaman sa paggastos sa ACA.
Kasama rito ang mga bagay na tulad ng mga subsidyo sa premium , mga subsidyo sa pagbabahagi ng gastos , at Pagpapalawak ng Medicaid , kasama ang mga parusa na nauugnay sa mandato ng tagapag-empleyo at ang indibidwal na utos .
Ngunit ang isang panukala sa pag-uumpisa ay hindi magagawang bawiin ang mga aspeto ng ACA na hindi nauugnay sa paggastos-mga bagay tulad ng probisyon na ang lahat ng coverage ay garantisadong-isyu anuman ang kasaysayan ng medikal, at ang pangangailangan na masakop ang lahat ng mga plano sa indibidwal at maliliit na grupo mahalagang benepisyo sa kalusugan .
Ang pagsasaayos ng mga iniaatas ay maaaring gawin sa regular na batas, at ang mga Republicans ay naglagay ng ilang mga panukala sa nakalipas na ilang taon, kabilang ang mga blueprints para sa kanilang pangitain sa pangangalaga sa kalusugan pati na rin ang maraming piraso ng batas, kabilang ang ilang mga bill ng kapalit na ipinakilala sa mga unang linggo ng ang 2017 na sesyon ng pambatasan.
At sa katunayan, may mga tiyak na maraming paraan upang mabago ang mga health insurance at mga sistema ng pangangalagang pangkalusugan sa US Walang duda na ang ACA mismo ay nangangailangan ng pagsasaayos sa nakalipas na ilang taon, ngunit ito ay isang pampulitika na mainit na patatas na mga mambabatas hindi maaaring malaman ang isang paraan upang bumuo ng mga compromises na maaaring manalo ng sapat na mga boto upang pumasa.
Makatotohanang kapalit
Kapag bumaba sa mga mani at bolts ng pagpapalit sa Obamacare, may ilang mga hamon na babangon kung ang focus ay sa pagpapanatili ng mga tanyag na aspeto ng batas habang inaalis ang mga hindi gaanong popular na mga probisyon.
Sa ilalim ng Trump Administration at isang Republikanong mayorya sa Kongreso, halos garantisadong na ang ating kasalukuyang sistema ng pribadong segurong pangkalusugan ay mananatiling nasa lugar, sa halip na isang paglipat sa nag-iisang nagbabayad. Sa pag-iisip na, dapat magkaroon ng isang pagtutok sa pagtiyak na ang mga insurer ay may insentibo na patuloy na nag-aalok ng coverage sa indibidwal na merkado ng seguro sa kalusugan.
Ang karamihan sa mga pribadong segurong pangkalusugan ay ang pagsakop sa tagapag-empleyo, at malamang na ito ang magiging dahilan para sa hinaharap na hinaharap: Ang karamihan sa mga malalaking kumpanya ay nag-alok ng seguro sa kanilang mga manggagawa bago pa kailangan ng ACA na gawin ito, at ang karamihan ay patuloy na gawin ito kahit na ang mandato ng tagapag-empleyo ng ACA ay pinawalang-bisa; Ang segurong pangkalusugan ay bahagi ng isang mapagkumpetensyang pakete ng benepisyo na ginagamit ng mga employer upang akitin at panatilihin ang mga empleyado.
Kahit na ang ACA ay nagbago ng ilang aspeto ng seguro na inisponsor ng employer, ang karamihan sa mga reporma nito ay naglalayong sa indibidwal na seguro sa seguro sa kalusugan. Mayroong halos 22 milyong katao sa US na may indibidwal na segurong pangkalusugan (nangangahulugang saklaw na binibili nila ang kanilang sarili, kaysa sa pagkuha mula sa isang tagapag-empleyo o mula sa pamahalaan). Bilang ng 2016, halos kalahati ng mga ito ay may saklaw sa mga palitan na itinatag sa ilalim ng ACA. Ang iba pang kalahati ay binili ang kanilang pagsakop nang direkta mula sa mga health insurance carrier sa labas ng palitan , o may coverage pa rin sa ilalim ng mga lola o grandfathered na mga plano.
Ito ang market-indibidwal na segurong pangkalusugan-na sumailalim sa pinakamatinding pagbabago sa ilalim ng ACA. At mayroong apat na pangunahing aspeto ng batas na idinisenyo upang magtulungan upang matiyak na ang indibidwal na coverage sa segurong pangkalusugan ay naa-access sa lahat ng nangangailangan nito:
- Ang mga premium na subsidyo upang gawing abot-kaya ang coverage para sa mga tao na kung hindi man ay hindi magagawang bayaran ang mga premium. Ang mga premium subsidies sa ilalim ng ACA ay magagamit upang magpatala sa mga kita hanggang sa 400 porsiyento ng antas ng kahirapan, na $ 97,200 para sa isang pamilya na apat sa 2017.
- Ang coverage na ginagarantiyahan-isyu , na nangangahulugang medikal na underwriting ay hindi na ginagamit upang matukoy kung ang mga tao ay makakakuha ng coverage sa indibidwal na merkado, o upang itakda ang kanilang mga premium. Bago ang 2013, ang lahat maliban sa limang mga estado ay nagpapahintulot sa mga kompanya ng segurong pangkalusugan na magsagawa ng malawak na underwriting ng medikal upang matukoy kung ang isang aplikante ay makakakuha ng coverage, at kung anong premium ang sisingilin. Ang mas mataas na mga premium-o pagtanggi sa pagkakasakop sa kabuuan-ay regular na tinasa para sa lahat ng bagay mula sa pagbubuntis hanggang sa isang kasaysayan ng kanser upang maging sobrang timbang sa pagkakaroon ng hika.
- Limitadong mga panahon ng pagpapatala . Ang ACA ay nagtatag ng mga taunang bukas na mga panahon ng pagpapatala (naaangkop sa mga palitan pati na rin sa labas ng mga palitan), na HHS ay nakatalaga sa pag-iiskedyul. Ang unang bukas na panahon ng pagpapatala (para sa coverage ng 2014) ay tumagal nang anim na buwan. Simula noon, ang bawat taunang bukas na pagpapatala ay tatlong buwan na ang haba, at ang nakatakdang ito ay magiging kaso para sa 2018 coverage.
Ngunit simula sa pagsaklaw ng 2019, mas maikli ang pagpapatala, tumatakbo mula Nobyembre 1 hanggang Disyembre 15 bawat taon (isinasaalang-alang ng HHS ang isang panukalang upang paikliin ang 2018 bukas na panahon ng pagpapatala, na ginagawang mas maikli ang mga panahon ng pagpapatala sa isang taon na mas maaga kaysa sa naunang nakatakdang). Pinapayagan din ng ACA ang mga espesyal na panahon ng pagpapatala na nagbibigay sa mga tao ng access sa indibidwal na saklaw ng merkado sa labas ng bukas na pagpapatala, kung mayroon silang kwalipikadong pangyayari sa buhay na nagpapalit ng isang espesyal na panahon ng pagpapatala .
Ang mga halimbawa ay nagpapakasal, nagkakaroon ng sanggol, o nawawalan ng access sa isang umiiral na plano sa segurong pangkalusugan. Ngunit walang kwalipikadong kaganapan, ang segurong pangkalusugan ay hindi mabibili sa labas ng bukas na pagpapatala, alinman sa palitan o direkta mula sa isang carrier ng segurong pangkalusugan. Ang punto ng limitadong mga bintana ng pagpapatala ay upang pigilan ang mga tao na ipagpaliban ang pagpapatala hanggang sa kailangan nila ng pangangalaga. - Ang indibidwal na utos na nangangailangan ng lahat ng tao na magkaroon ng segurong pangkalusugan o magbabayad ng multa sa buwis. Ang average na multa na na-assess para sa mga taong hindi nakaseguro sa 2014 ay humigit-kumulang lamang sa $ 210, ngunit ito ay nadagdagan sa $ 470 para sa mga taong hindi nakaseguro sa 2015, at mas mataas pa ito kapag ang mga parusang 2016 ay tasahin sa mga tax return na isinampa sa 2017.
Malawakang katanyagan ang sinasaklaw na isyu na isyu. Ang mga subsidyo sa premium ay may ilang antas ng katanyagan, bagaman ang ilan sa mga panukala upang palitan ang ACA ay umaasa sa higit pang mga kredibilidad sa unibersal na buwis na hindi nakatali sa kita, ngunit hindi rin maaaring ma-index sa aktwal na halaga ng segurong pangkalusugan. Ang ganitong mga kredito sa buwis ay maaaring maging hindi sapat na bilang oras na napupunta kung ang gastos ng pangangalagang pangkalusugan ay patuloy na tumaas nang mas mabilis kaysa sa pangkalahatang implasyon.
Ngunit ang indibidwal na utos sa pangkalahatan ay medyo hindi popular, at ang mga panukala sa reporma sa pangangalagang pangkalusugan ng Republika ay madalas na tumawag sa pag-aalis nito (sa kabila ng katotohanan na ang konsepto ng isang indibidwal na utos ay popular sa mga konserbatibong isipin ang mga tangke at mga mambabatas pabalik noong dekada 80 at 90).
Maaari ba kayong Maging Garantisado-Isyu Coverage Nang walang Mandate?
Kung itinatago mo ang probisyon ng ACA na ginagarantiyahan-isyu ngunit alisin ang indibidwal na utos, tumakbo ka laban sa isang malaking problema: Ang mga tao ay maaaring pumunta sa walang seguro kapag sila ay malusog, at pagkatapos ay mag-sign up para sa seguro kapag kailangan nila ng paggamot. Ang nagreresultang nagtaas ng mga premium ng insurance ay napakadaling mahulaan sa sitwasyong iyon.
Ipinatupad ng New York ang saklaw na isyu ng pagkaligtas ng dalawang dekada bago dinala ng ACA ang konsepto sa buong bansa, ngunit wala silang isang indibidwal na utos. Ang resulta ay mga premium na mas mataas kaysa sa ibang bahagi ng bansa (kahit na sa 2017, ang mga indibidwal na premium sa seguro sa kalusugan ng merkado ay higit sa 50 porsiyento na mas mababa sa New York kaysa noong 2013).
Sa katunayan, iyon ay naging bahagi ng problema na mayroon ang ACA sa nakalipas na dalawang taon: ang mga indibidwal na mga nagpapatala sa pamilihan ay mas matanda at may sakit kaysa sa inaasahang (dahil hindi sapat ang mga kabataan, malulusog na mga tao ang nakatala upang balansehin ang panganib na pool), at ang mga premium ay may ay hindi sapat upang masakop ang mga gastos na isinagawa ng mga tagaseguro sa indibidwal na merkado. Mayroong iba't ibang mga kadahilanan para dito, kasama na ang katotohanan na ang parusa ng mandarayuhan ng indibidwal na ACA ay hindi partikular na maipapatupad, at ang katunayan na ang pagiging karapat-dapat sa espesyal na pagpapatala ay medyo malala; walang dahilan para sa mas mababa kaysa sa inaasahang bilang ng mga malusog na enrollees.
Ngunit ang mga pinansiyal na pagkalugi sa indibidwal na merkado ay kung bakit ang isang makabuluhang bilang ng mga insurers ay sumali upang lumabas sa mga palitan o sa buong indibidwal na merkado para sa 2017. Hindi lamang ito ay nagpapatunay na isang kumikitang market segment para sa kanila, at ito ay isang maliit na segment ng merkado pa rin, kaya ang mga tagaseguro na bumababa sa indibidwal na merkado ay maaaring tumuon sa mas malaking segment ng merkado, kabilang ang insurance na inisponsor ng employer, Medicare Advantage , at Medicaid pinamamahalaang pangangalaga.
Sa madaling salita, ang mga insurer ay hindi nag-aalok ng coverage sa indibidwal na merkado maliban kung maaari nilang makatuwirang makatitiyak na ang merkado ay mananatiling napapanatiling, at ang sapat na malulusog na tao ay magpapatala upang mabawi ang gastos ng pagtakip sa mga nagpapatala na nangangailangan ng pangangalagang medikal.
Mayroong iba't ibang mga paraan ng pagpunta tungkol sa ito, ngunit lahat sila ay may kasangkot sa isang uri ng mga paraan ng paggawa ng mahirap o imposible para sa mga tao na pumunta nang walang coverage kapag sila ay malusog. Maaaring ito ay isang indibidwal na utos, o maaaring maging pantay na mas mataas na mga premium para sa mga taong hindi nagpapatala kung kwalipikado sa simula (ganito ang gagawin ng Medicare Part B at Part D). O maaari itong maging mas mataas na premium batay sa medikal na underwriting para sa mga taong hindi mapanatili ang tuluy-tuloy na pagsakop (ito ay bahagi ng panukala na isinagawa ng mga Republicans sa 2016).
Ngunit sa isang paraan o iba pa, dapat na isang insentibo upang makakuha ng mga tao na magpatala, hangga't umaasa kami sa isang sistema na gumagamit ng pribadong segurong pangkalusugan at boluntaryong pag-enroll. Bago ang 2013, ang insentibo na ito ay ang katunayan na ang coverage ay hindi garantisadong isyu sa karamihan ng mga estado, kaya ang mga tao ay kailangang mag-enrol habang sila ay malusog-at mananatiling naka-enroll-upang maiwasan ang pagiging di-mabubuhay kung at kailan sila bumuo ng isang pre-umiiral na kalagayan.
Maaari naming bumalik sa system na iyon, ngunit ang pagbalik sa mga umiiral nang kondisyon at halos unibersal na medikal na underwriting ay hindi magiging popular sa politika. Higit sa posibleng, ang coverage ng garantisadong-isyu ay naririto upang manatili, sa ilang anyo. At nangangahulugan ito na ang ilang uri ng parusa para sa hindi pagpapatala ay naririto rin upang manatili, sa ilang anyo. Maaaring mas mataas ang mga premium para sa mga taong nagpalista sa ibang pagkakataon o ilang uri ng medikal na underwriting para sa mga taong hindi nagpapanatili ng patuloy na pagsakop. Ngunit walang paraan upang mapanatili ang probisyon ng garantisadong isyu ng ACA nang hindi tinitiyak na sapat na malulusog na tao ang nagpapatala sa pagkakasakop upang balansehin ang panganib na pool.
> Pinagmulan:
> Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid, Marso 31, 2016, Snapshot ng Enrollment na Napatunayan.
> Kapulungan ng Mga Kinatawan, GOP ng Medikal na Pagsasaliksik. Isang Mas mahusay na Way, Ang aming Vision para sa isang Tiwala America . Hunyo 22, 2016.
> Kaiser Family Foundation, Saklaw ng Saklaw ng Kalusugan ng Kabuuang Populasyon, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Liham sa Kongreso sa mga paunang resulta mula sa 2015 na paghaharap na panahon na may kaugnayan sa mga probisyon ng Abot-kayang Pangangalaga sa Batas ng Oktubre 2015 . Enero 8, 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Liham sa Kongreso tungkol sa 2016 filing ng buwis na may kaugnayan sa mga probisyon ng Affordable Care Act. Enero 9, 2017.