Ang sinumang may coronary artery disease (CAD) ay kailangang magkaroon ng agresibong medikal na therapy at pagbabago sa panganib na kadahilanan, kapwa upang bawasan ang panganib ng atake sa puso , at upang makontrol ang mga sintomas ng angina (kung kasalukuyan).
Minsan medyo therapy ay hindi sapat, at revascularization therapy ay kinakailangan. Ang revascularization ay nangangahulugan na ang mga lugar ng makabuluhang sagabal sa mga coronary arteries ay hinaluan ng alinman sa angioplasty at isang stent , o may bypass surgery (tinatawag ding coronary artery bypass grafting, o CABG).
Kaya, sa sinumang taong nasuri na may CAD, dapat isaalang-alang ng doktor at pasyente ang dalawang tanong. Una, ang medikal na therapy ay nag-iisa lamang, o dapat ding gawin ang revascularization? Pangalawa, kung inirerekomenda ang revascularization, dapat ba itong maging stenting, o may CABG?
Kailan Inirerekumenda ang Revascularization?
Sa karamihan ng mga tao na may CAD, medikal na therapy , kasama ang naaangkop na mga pagbabago sa pamumuhay upang mapabuti ang panganib ng puso , ay dapat na diskarte ng pagpili. Sa partikular, sa mga taong may matatag na angina (angina na mahuhulaan sa simula, at nangyayari lamang sa ilalim ng mga partikular na kalagayan tulad ng ehersisyo), ang medikal na therapy ay kasing epektibo ng revascularization sa pagpigil sa atake sa puso, at pagbawas ng panganib ng cardiovascular death. Kaya medikal na therapy sa ganitong kaso ay halos palaging ang paggamot ng pagpili.
Gayunman, ang revascularization therapy ay karaniwang mas mahusay na pagpipilian sa ilalim ng ilang mga pangyayari. Kabilang dito ang:
- Ang mga taong may uri ng atake sa puso na kilala bilang matinding ST-Segment elevation myocardial infarction (STEMI) .
- Mga taong may alinman sa hindi matatag na angina o non-ST-segment na myocardial infarction (NSTEMI) , na hindi mabilis na matatag sa agresibong medikal na therapy.
- Ang mga taong may matatag na angina na hindi sapat na kontrolado sa kabila ng pinakamataas na medikal na therapy, o kung sino ang hindi maaaring tiisin ang medikal na paggamot na kinakailangan upang kontrolin ito.
- Ang mga tao na ang CAD anatomya ay naglalagay sa kanila sa isang kategorya kung saan ang revascularization ay mas malamang kaysa sa medikal na therapy upang mapabuti ang kaligtasan. Kabilang dito ang mga tao na may makabuluhang pagbara sa kanilang kaliwang pangunahing coronary artery, at ang mga may makabuluhang mga blockage sa lahat ng tatlong pangunahing mga arterya ng coronary - ang kanan, kaliwang anterior descending at kaliwang mga arterya ng circumflex. Magbasa pa tungkol sa coronary artery anatomy .
Kailan Mahalaga ang mga Stent sa CABG?
Kapag napagpasyahan na ang revascularization ay kinakailangan, ang susunod na desisyon ay kung gagamit ng angioplasty at stenting, o CABG.
Ang stenting ay karaniwang ginustong sa CABG sa mga pasyente na may STEMI, dahil ito ay ang mas mabilis na paraan upang buksan ang naka-block na coronary artery. Ang stenting ay kadalasang ginustong sa mga taong may iba pang mga form ng acute coronary syndromes (ACS, tulad ng NSTEMI o hindi matatag na angina), kapag mabilis na binubuksan ang naka-block na coronary artery ay itinuturing na kinakailangan.
Sa mga taong may matatag na angina na nabigo sa medikal na therapy, ang stenting ay karaniwang ginustong para sa mga may pagbabago na may kinalaman sa isang solong coronary artery.
Sa mga may matatag na angina na nangangailangan ng revascularization at mayroong CAD, ang stenting ay karaniwang inirerekomenda maliban kung mayroon silang diyabetis, o ang kanilang anatomya ng coronary artery ay itinuturing na mahirap unawain.
Kailan Ginugustuhan ang CABG sa mga Stent?
Ang CABG ay pinaniniwalaan na nagbibigay ng mas mahusay na pangmatagalang kinalabasan sa mga taong may CAD na 3-daluyan.
Ang CABG ay naisip din na magbigay ng mas mahusay na mga resulta kaysa sa stenting sa karamihan ng mga tao na may sakit ng kaliwang pangunahing coronary arterya. Gayunpaman, sa mga may ACS dahil sa pagbara sa kaliwang pangunahing arterya, ang stenting ay maaaring ang mas ligtas na pagpipilian dahil maaari itong gawin nang mas mabilis.
Ang CABG ay isang mas mahusay na opsyon kaysa sa stenting sa mga taong may CAD na 2-sisidlan na mayroon ding diyabetis.
Sa wakas, sa pangkalahatan, ang mga taong revascularized sa CABG ay mas madalas na nangangailangan ng revascularization ng paulit-ulit kaysa sa mga tumatanggap ng stents. Para sa kadahilanang ito, ang CABG ay dapat na hindi bababa sa tinalakay bilang isang opsyon sa halos kahit sino na nangangailangan ng revascularization.
Ang SYNTAX Trial
Kung sasabihin namin ang mga sitwasyon kung saan ang CABG ay ginusto sa paglipas ng pagsisiyasat, sasabihin namin na ang mga resulta ay malamang na maging mas mahusay sa CABG sa mga taong may "kumplikadong" CAD. Kabilang sa "Complex" CAD ang mga taong may sakit na 3-sisidlan, iniwan ang pangunahing CAD, ilang mga tao na may sakit na 2-daluyan, at halos sinuman na may diyabetis na may CAD.
Ang SYNTAX trial, na inilathala noong 2009, ay ang pinaka tiyak na randomized clinical trial upang ihambing ang mga stent sa CABG sa mga pasyente na may komplikadong CAD. Ang pag-aaral na ito ay nagpakita na ang mga pasyente na ginagamot sa CABG ay may mas kaunting mas kaunting pangyayari sa pagtatapos (isang komposisyon ng kamatayan, stroke, atake sa puso, at ang pangangailangan para sa paulit-ulit revascularization) kaysa sa mga pasyente na tumatanggap ng mga stent (12.4% vs 17.8% pagkatapos ng 12 buwan). Ang mga katulad na resulta ay iniulat sa BEST trial sa 2015.
Kaya ang dalawang pangunahing randomized klinikal na pagsubok na paghahambing ng mga stent sa CABG sa mga pasyente na may komplikadong CAD ay parehong lumabas sa pabor sa CABG.
Gayunpaman, itinuturo ng mga cardiologist na sa paglilitis ng SYNTAX, habang mas malala ang komposisyon ng endpoint na may mga stent, lumilitaw ang mas maikling panganib ng stroke pagkatapos ng CABG (0.6% para sa mga stent kumpara sa 2.2% para sa CABG) pagkatapos ng 12 buwan. Ito ay isang lehitimong punto, kahit na ang panganib ng stroke ay katumbas na istatistika sa parehong mga grupo pagkatapos ng tatlong taon.
Ang mga imbestigador na nagpatakbo ng SYNTAX na pagsubok ay dahil nalikha ang tinatawag nilang "SYNTAX score," na mahalagang grado ng mga katangian ng pagbabago ng pasyente sa mga tuntunin ng pagiging kumplikado nito. Ang mga pasyente na may mas mababang mga marka ng SYNTAX ay lilitaw upang magawa ang medyo mas mahusay sa mga stent kaysa sa mga may mas mataas na marka ng SYNTAX. Gayunpaman, habang ginagamit ng maraming mga kardiologist ang marka ng SYNTAX upang makatulong na magpasiya kung ang isang tao na may kumplikadong CAD ay dapat magkaroon ng stenting o CABG, ang sistema ng pagmamarka na ito mismo ay hindi pa nasubok sa isang klinikal na pagsubok.
Ang Bottom Line
Ang ibaba ay para sa karamihan ng mga taong nangangailangan ng revascularization ng coronary artery, at may malubhang triple-vessel CAD o makabuluhang pagbara sa kanilang kaliwang pangunahing coronary artery, ang CABG ay karaniwang dapat isaalang-alang ang pangunahing paraan ng therapy.
Ang stenting ay karaniwang ginustong sa mga taong may ACS, sa mga taong may isang solong daluyan CAD, at sa maraming mga tao na may 2-daluyan CAD na walang diyabetis.
Ang paggamit ng mga stents sa halip ng CABG para sa kumplikadong CAD ay dapat na nakalaan para sa mga tao na, pagkatapos na maunawaan ang lahat ng mga panganib at mga benepisyo, nagpasyang sumali pa rin para sa hindi gaanong nagsasalakay na diskarte.
> Pinagmulan:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomiko At Mga Klinikal na Katangian Upang Gabay sa Paggawa ng Desisyon sa Pagitan ng Coronary Artery Bypass Surgery At Percutaneous Coronary Intervention Para sa Indibidwal na Mga Pasyente: Pag-unlad At Pagpapatunay Ng Syntax Score II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Pagsubok Ng Everolimus-Eluting Stents O Pagsusuri ng Surgery Para sa Coronary Disease. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary-Artery Bypass Grafting For Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.